INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico se define como toda gestación en la que el sitio de implantación del óvulo fecundado se localiza fuera de la cavidad endometrial. Este tipo de embarazos representa el 1.5 % al 2 % del total¹.

El sitio de implantación de embarazos ectópicos más frecuente es la trompa de Falopio². Aproximadamente, el 10 % se implanta en ubicaciones no tubarias: Cuello uterino, ovario, porción intersticial de la trompa de Falopio, ligamento ancho, cuerno uterino, cicatriz de la cesárea y cavidad abdominal³. Esta última representa únicamente el 1.4 % de los embarazos ectópicos, con una incidencia de 1:10 000 nacimientos⁴. Los factores de riesgo más importantes para el embarazo ectópico es un embarazo tubárico previo, cirugía tubárica previa, salpingoclasia, y se conoce un embarazo no planeado como una de sus complicaciones, patología tubárica y uso de dispositivos intrauterinos⁵.

El embarazo abdominal sucede cuando el óvulo fecundado se implanta en la cavidad peritoneal. Los sitios de implantación suelen ser la serosa uterina, diafragma, vasos pélvicos, hígado, bazo, intestino, epiplón, pared pélvica y ligamento ancho⁴. Sobresale el antecedente de fertilización asistida⁶.

El cuadro clínico es muy variado desde asintomático a dolor abdominal agudo dependiendo de la edad gestacional correspondiente. Su diagnóstico es intraoperatorio en 50 a 90 % de los casos⁷. La ecografía es el estudio diagnóstico de elección, con especificidad de 94 % y sensibilidad de 87 %⁽⁸⁾. La mortalidad materna es, generalmente, ocasionada por hemorragia incontrolable, con una tasa elevada de hasta 5 por cada 1000 casos⁷.

La difcultad diagnóstica y abordaje terapéutico, en estos paciente,s se ilustran en el siguiente caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 28 años con embarazo de 37 semanas ultrasonido del 3.er trimestre, con control prenatal deficiente, antecedentes ginecobstétricos de dos cesáreas previas y, después de la última, se realizó salpingoclasia. Ingresó a un hospital rural con diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo moderada, con tensión arterial de 180/130 mmHg, hemoglobina de 11.8 mg/dl. Se inició manejo farmacológico antihipertensivo sin lograr adecuado control, así como falla en la progresión del trabajo de parto, por lo que se decide resolución del embarazo por vía abdominal. Durante la intervención quirúrgica, se encontró un pequeño útero con un saco amniótico en la cavidad peritoneal. Se cierra cavidad y es referida con diagnóstico de embarazo ectópico abdominal a un hospital de segundo nivel de atención, ya que la primera intervención fue realizada en un hospital que no contaba con la infraestructura necesaria.

En dicha unidad, se reintervino, se realizó amniorrexis y se obtuvo un producto femenino vivo, sin anomalías faciales o de extremidades, valorado con 34.4 semanas de gestación por escala de Capurro (figura 1). Posteriormente, se realizó una disección meticulosa de la placenta, la cual estaba adherida a epiplón, apéndice, ciego y a la serosa del colon ascendente (figura 2); se decide su remoción para evitar complicaciones posteriores, ya que estaba laxamente adherida a la serosa y, al encontrarse muy cerca de la válvula ileocecal, podría condicionarle una obstrucción durante la involución y reabsorción de esta; por ello, no requirió dejarla in situ. La placenta del lado materno se encontró sin formación de cotiledones (figura 3). Cara fetal de la placenta sin malformaciones (figura 4). No presentó perforación intestinal ni complicaciones agregadas.

Figura 1.  Presencia de producto de embarazo de 34.4 SDG intrabdominal 

Figura 2.  Placenta adherida a serosa de colon ascendente y apéndice 

Figura 3.  Cara materna de placenta 

Figura 4.  Cara fetal de placenta 

La madre fue transferida a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para su seguimiento, siendo dada de alta del hospital a las 48 horas posquirúrgicas con su bebé sin complicaciones. El control posquirúrgico a los 15 y 30 días reportó una evolución normal.

DISCUSIÓN

El embarazo abdominal es una patología poco frecuente con una elevada mortalidad materna. Su diagnóstico es tardío por el incorrecto seguimiento prenatal como en el presente caso. Los embarazos abdominales pueden pasar desapercibidos hasta edades gestacionales avanzadas, de acuerdo al sitio de implantación y de las estructuras orgánicas comprometidas⁹.

La paciente no mostró durante la gestación síntomas que orientaran la sospecha clínica de un embarazo abdominal ectópico. El motivo que demandó la atención en la Unidad Hospitalaria fue la sintomatología de enfermedad hipertensiva del embarazo no controlada. En casos como este, la presentación clínica inespecífica o asintomática representa un reto para el diagnóstico oportuno⁶.

La paciente del caso reportado fue abordada quirúrgicamente en dos tiempos: La primera vez se decidió a no continuar con el procedimiento al percatarse de la complejidad del caso y se remitió a un hospital de mejor infraestructura.

El neonato del caso expuesto no presentó complicaciones o anomalías estructurales. La incidencia de malformaciones en productos vivos de embarazos abdominales es de 23 %⁹, y hasta 43.84 % son mortinatos o muertes neonatales tempranas¹⁰.

La implantación en múltiples puntos (epiplón, ciego y colon ascendente y apéndice cecal), también, fue una presentación infrecuente, ya que solo el 5.79 % de los embarazos abdominales ectópicos presentan tres o más sitios de implantación de la placenta¹⁰.

En el presente caso, se logró una resección meticulosa de la placenta, con remoción quirúrgica completa a pesar de su presentación multifocal y sin ninguna complicación, que incluye el seguimiento. La manipulación de la placenta presenta frecuentemente dificultades al no poder aislar el aporte sanguíneo. Frecuentemente, se prefiere dejarla in situ con administración de metotrexate o una segunda intervención para remoción quirúrgica. Las complicaciones incluyen hemorragia incoercible, coagulación intravascular diseminada, obstrucción intestinal y fístulas gastrointestinales o genitourinarias^11,12. En cualquier caso, se debe mantener el seguimiento cuidadoso.

La placenta puede ser extirpable, sin acarrear sangrado masivo como en los casos de adherencia al epiplón. El manejo preferible es dejar la placenta en la cavidad. El acumulo de tejido necrótico en mayor cantidad favorecería infección intrabdominal¹³.

Actualmente, no se recomienda el uso de metrotrexate, pues degrada rápidamente el tejido placentario que da origen a tejido necrótico abundante y mayor riesgo de infección. La decisión quirúrgica es lo más controversial sobre el manejo de la placenta; algunos autores recomiendan la extracción de la placenta, ya que se asocia a una menor tasa de complicaciones que también está asociada a una elevada tasa de mortalidad materna. La decisión si extirpar o no depende del lugar de implantación¹⁴.

Destaca también la evolución del producto, sin complicaciones propias del neonato prematuro, posiblemente por acción de la enfermedad hipertensiva gestacional. Los casos que alcanzan el embarazo más allá de las 20 semanas, como en el presente, son muy raros⁹. La madre y la recién nacida no presentaron ninguna complicación propia de un embarazo abdominal avanzado y la inserción multifocal de la placenta.

CONCLUSIÓN

La presentación del embarazo abdominal ectópico es rara, por lo que un control prenatal adecuado por personal capacitado puede orientar a la sospecha diagnóstica. La madre y la recién nacida no presentaron ninguna complicación, a pesar de ser un embarazo abdominal avanzado y la inserción multifocal de la placenta. Se resalta la importancia del manejo oportuno y multidisciplinario cuando se enfrentan embarazos con curso anormal para la mejor evolución de la madre y del producto.