INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en casos de abdomen agudo en las distintas edades; es así que el 1-2 % de los pacientes pediátricos que son hospitalizados se realiza por admisiones quirúrgicas. En general, los pacientes pediátricos con dolor abdominal representan el 1-8 % de la población con apendicitis aguda. No obstante, la apendicitis aguda es poco frecuente en los estudiantes preescolares. Pese a la accesibilidad de imágenes como ecografía y tomografía, el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos es un reto, por lo que una proporción alta de niños tienen complicaciones tardías como: la perforación que a su vez provoca obstrucciones o la presencia de sepsis y peritonitis que prolonga la estancia hospitalaria y se asocia a una mayor frecuencia de muerte ¹.

La incidencia de AA es heterogénea; por ejemplo, entre los 0-4 años, se observa en dos por cada 10 000 niños. En países de bajos o medianos ingresos, la mayor frecuencia de complicaciones se debe al acceso limitado a los servicios de salud, distancia entre los hogares y los centros de atención especializada o el diagnóstico inoportuno, debido a la poca o nula expresión de los síntomas en los niños, por lo que el diagnóstico será un problema mayor a edades inferiores ².

En pacientes pediátricos, se observa un alto costo generado por las complicaciones; sin embargo, en los últimos años, ha habido un avance notable en el progreso de los cuidados perioperatorios ⁽³.

En un estudio previo, en Perú, se observó que la apendicectomía se realiza a través de las salas de emergencia y es cirugía abierta y laparoscópica en el 51,6 % y el 48,4 %, respectivamente, con un rango de edad entre los 2 y 14 años ⁴.

Esta investigación es crucial, debido a la alta incidencia y a la gravedad de las complicaciones asociadas a la apendicitis aguda, especialmente en la población pediátrica. En contextos como el de Perú, donde el acceso a los servicios de salud puede ser limitado y los diagnósticos, a menudo, se retrasan, identificar estos factores de riesgo es esencial para mejorar las estrategias de intervención temprana y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. La comprensión de los factores específicos que contribuyen a la progresión hacia apendicitis complicada puede guiar a los profesionales de la salud en la implementación de protocolos más efectivos y a la optimización de los recursos disponibles para el manejo adecuado de estos casos.

El objetivo del presente estudio fue determinar los factores de riesgo asociados a la apendicentomía en pacientes en un hospital de emergencias pediátricas de Perú

MÉTODOS

RESULTADOS

Fueron 134 pacientes pediátricos analizados, de los cuales 67 tuvieron apendicitis aguda complicada (casos). Con respecto a la edad, la media de la edad de los controles fue 10,7 años y la de los casos, 13,1 años. El sexo que predominó en casos y controles fue el masculino. En los controles, recibieron medicación previa no analgésica en el 62,7 %, mientras que, en los controles, el uso de analgésicos se observó en el 50,7 %. Con respecto a los que presentaron leucocitosis, la cantidad de pacientes con AA complicada fue mayor con relación al grupo de controles (92,5 % versus 68,7 %, p=0,001). El tiempo de demora en emergencia mayor a 24 horas fue más frecuente en los casos (59,7 % versus 34,3 %, p=0,001), así como el tiempo, desde la aparición del primer síntoma hasta el acto quirúrgico más de 49 horas, se observó en los pacientes con AA complicada (38,8 % versus 17,9 %, p=0,002). Los síntomas que predominaron en ambos grupos fueron los vómitos, fiebre, diarrea y el signo de Blumberg. Los que presentaron vómitos en los pacientes con apendicitis aguda complicada fue mayor que el grupo control (85,1 versus 65,7; p=0,009). El diagnóstico de apendicitis necrosada y perforada fue de 70,1 y 29,9 %, respectivamente (Tabla 1).

Para el análisis mediante la regresión simple, se encontró que los pacientes con leucocitosis tenían 2,9 veces más posibilidades de presentar apendicitis aguda complicada en comparación los que tenían leucocitos normales (OR=2,87; IC95 %: 1,285 - 6,411). Los que tenían un tiempo de demora en emergencia mayor a 24 horas, tuvieron 1,8 veces más posibilidades de presentar apendicitis aguda complicada en comparación los que tenían una demora en emergencia menor a 24 horas (OR=1,77; IC95%: 1,25 - 2,52); los que tenían un tiempo en aparición del primer síntoma, hasta el acto quirúrgico mayor a 49 horas, tuvieron 2,7 veces más posibilidades (OR=2,74; IC95%: 1,39 - 5,39) y los que tuvieron una aparición del primer síntoma hasta el acto quirúrgico de entre 24-48 horas tuvieron 2,00 veces más posibilidades (OR=2,00; IC95 %: 1,01 - 3,97) de presentar apendicitis aguda complicada en comparación a los que tenían un tiempo de aparición menor a 24 horas.

Luego, en la regresión múltiple, se conservó la asociación observada en términos de dirección y magnitud. Se observó que los pacientes pediátricos con leucocitosis tenían 2,8 veces más posibilidades de presentar apendicitis aguda complicada en comparación a los que tenían leucocitos normales (OR=2,79; IC95 %: 1,30 - 6,01). Los que tenían un tiempo de demora en emergencia, mayor a 24 horas, tuvieron 1,7 veces más posibilidades de presentar apendicitis aguda complicada en comparación los que tenían menor a 24 normales (OR=1,72; IC95 %: 1,21 - 2,45); los que tenían un tiempo en aparición del primer síntoma hasta el acto quirúrgico mayor a 49 horas tuvieron tres veces más posibilidades (OR=3,01; IC95 %: 1,54 - 5,93) y los que tuvieron una aparición del primer síntoma hasta el acto quirúrgico, entre 24-48 horas, tuvieron 2,3 más posibilidades (OR=2,25; IC95 %: 1,14 - 4,44) de presentar apendicitis aguda complicada en comparación a los que tenían un tiempo de aparición menor a 24 horas. Variables como la edad, el sexo, los medicamentos, el diagnóstico de apendicitis necrosante y perforada y los síntomas asociado como náuseas, fiebre, diarrea, signos de McBurney y Blumberg a AAC no fueron factores de riesgo en nuestro trabajo de investigación (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En el presente estudio, en los resultados encontrados, se muestra que existe una asociación entre la presencia de AAC y presentar leucocitosis, tener un tiempo de demora en emergencia mayor a 24 horas, un tiempo en aparición del primer síntoma hasta el acto quirúrgico entre 24 a 48 horas y mayor a 49 horas.

En nuestra investigación, los pacientes pediátricos con leucocitosis tuvieron un OR de 2,79 de presentar apendicitis aguda complicada (AAC). Esto fue similar a otro estudio hecho también en población pediátrica de Trujillo, donde se encontró un OR de 2,39 (IC 95% 1,04- 5,51; p=0,0038) para el desarrollo de AAC ⁵. En otro estudio, en pacientes pediátricos del norte del Perú, tuvieron un OR de 7,36 (IC95% 1,66- 32,76; p=0,003) para presentar AAC ⁶. En un estudio hecho en pacientes pediátricos de la India, se encontró que los leucocitos más de 15 000/ml presentaron mayor posibilidad de AAC. En nuestro estudio, nuestro punto de corte para determinar la leucocitosis fue por encima de 11 000/ml. En otra investigación, con un punto de corte similar al nuestro, se observó que la leucocitosis se asocia a la posibilidad desarrollar AAC (OR=16,38; IC95 % 1,836- 146; p=0,012) ⁷. En otro estudio, se encontró que tener un recuento leucocitario mayor o igual a 14 000/ml fue un factor predictivo de AAC en niños con un OR de 2,07 (p<0.001) ⁵. Una posible explicación, desde el punto de vista de la atención médica, es que posiblemente pueda ser que el no ser diagnosticado y tratado oportunamente por los centros de referencia, generar una prolongación del tiempo de respuesta inflamatoria. Otra posible explicación sería las debilidades de atención por parte de los centros de referencia y manejo del primer nivel de atención ⁸.

Los leucocitos son importantes para la protección contra los agentes nocivos, incluido bacterias; diversos organismos presentes en el lumen del apéndice pueden causar apendicitis aguda, complicaciones infecciosas y sepsis. En un estudio, se encontró que el número de incidencias de complicaciones infecciosas aumenta, en proporción, al recuento leucocitario, cuando los leucocitos superan las 7000 células/dl del límite superior normal se encontró que todos los niños desarrollaron infecciones abdominales ⁹. Así mismo, se ha visto que, aunque puede estar presente la infección el recuentro de leucocitos totales, puede salir normal, lo que sugeriría que cuando el recuento es elevado podría ser un indicador sobre el pronóstico. Sin embargo, se ha observado que el recuento de leucocitos difiere, en función de la duración de la enfermedad; se puede encontrar recuentos elevados de leucocitos totales en una fase posterior a la enfermedad ¹⁰. En nuestro estudio, se halló que el 92,5 % de niños tenían leucocitosis y presentaron una apendicitis aguda complicada, mientras que el 68,7 % de niños con leucocitosis presentaron apendicitis aguda no complicada.

En nuestra investigación, los pacientes con un tiempo de aparición de los primeros síntomas hasta el acto quirúrgico, entre 24-48 horas, tuvieron un OR de 2,25 y los que tuvieron un tiempo mayor a 49 horas, un OR de 3,01 de presentar AAC; además, los niños tenían un tiempo de demora en emergencia mayor a 24 horas que tuvieron un OR de 1,72 de presentarlo. En un trabajo hecho en niños de la India, se encontró que los que tenían dolor mayor a 72 horas presentaban mayor posibilidad de tener apendicitis complicada con un OR de 14,6 (IC del 95 %= 2,40 - 89,77; P= 0,004)¹¹. En una publicación anterior, el análisis multivariable confirmó que la duración de los síntomas, mayor a 24 h ( OR = 5,5, IC 95 % = 3,5-8,9, p <0,01), fueron predictores independientes de complicaciones ⁽¹². El tiempo de enfermedad superior a las 72 horas es un factor asociado a AAC (OR= 5,118; IC (95 %) = 1,702- 15,389; p= 0,003) ⁽¹³. En una publicación anterior, se observa que el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital tiene un predominio del 59 % de pacientes con apendicitis aguda complicada con un tiempo de demora entre 12 a 24 horas, y tiempo que transcurre entre el ingreso al hospital y el acto quirúrgico se observa un predominio del 48 % de pacientes con apendicitis aguda complicada con un transcurso de tiempo entre 7 y 12 horas; a mayor tiempo de demora, la complicación es mayor ^(14,15. En otro estudio, se encontró que el tiempo de evolución de los síntomas de la apendicitis no relacionan exactamente con las fases de presentación de la enfermedad ¹⁰. En un reporte previo, se observó que el 60 % de los niños con apendicitis complicada tenían el síntoma de dolor abdominal mayor a 48 horas. En un estudio realizado en la India (n= 102), se observó que la presentación de los síntomas en un tiempo mayor a 72 horas, tenían más probabilidad de padecer complicaciones ¹⁶. En una revisión sistemática, se determinó que un retraso de 24 a 48 horas, en la presentación de síntomas o tiempo de espera hospitalaria, aumenta la probabilidad de entre 1,99 a 1,84 veces de desarrollar apendicitis complicada ¹⁷.

En un estudio hecho en los EE. UU., se observó que si la presentación es menor a 36 horas, el riesgo de perforación es menor a 2 %, pero en la presentación mayor a 36 horas, el riesgo de perforación aumenta un 5 % cada 12 horas ¹⁷. Otro estudio encontró que existe un riesgo precoz de perforación y necrosis durante las primeras 36 horas ¹⁸. En nuestro trabajo, los pacientes pediátricos con AAC presentaron, en el 70,1 %, apendicitis necrosada y el 20,9 %, apendicitis perforada. En otro estudio realizado en EE. UU., se observó que la tasa de perforación aumentaba de forma lineal del 10 % a las 18 horas, y el 44 %, a las 36 horas b¹⁹. En otra investigación, se observó que si los síntomas estaban presentes durante más de dos días, el riesgo de perforación y necrosis era superior al 40 % ²⁰. Una posible explicación, según la literatura, es que a mayor duración de los síntomas, mayor posibilidad de padecer apendicitis perforada ²¹; esto puede variar desde los síntomas presentes durante 24 horas ¹², 36 horas o más de 48 horas. ²². Pero aún no existe un consenso entre los estudios sobre cuál es el límite del tiempo para tener un riesgo significativo de necrosis o perforación ²².

Una limitación del estudio es que no permite establecer la relación temporal entre la variable dependiente y las covariables; tampoco se puede determinar la causalidad ni la direccionalidad; es decir, los participantes presentaron, primero, los factores de riesgo y, luego, desarrollaron apendicitis aguda complicada o viceversa. Además, no se consideraron variables como la proteína C reactiva (PCR) y los neutrófilos, que pueden influir en la apendicitis aguda complicada. Sin embargo, consideramos que los hallazgos del estudio son útiles para proporcionar una visión general sobre la apendicitis aguda complicada en pacientes de un hospital pediátrico de Lima.

CONCLUSIONES

La investigación revela una asociación significativa entre la leucocitosis y un mayor riesgo de desarrollar apendicitis aguda complicada en niños. Además, los resultados indican que retrasos superiores a 24 horas, tanto en la atención quirúrgica en emergencias, como en el intervalo desde la aparición del primer síntoma hasta la cirugía, incrementan considerablemente las probabilidades de presentar apendicitis aguda complicada. Estos hallazgos subrayan la importancia de una respuesta médica rápida y eficaz para minimizar las complicaciones en pacientes pediátricos con apendicitis aguda, y se destaca a la leucocitosis como un factor predictor clave y la necesidad de optimizar los tiempos de diagnóstico y tratamiento para mejorar los resultados clínicos