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INTRODUCCIÓN
La rinosinusitis crónica (RSC) se define como la inflamación de nariz y senos paranasales de duración de al menos 12 semanas1. Es de etiología multifactorial, pero su origen infeccioso evidencia la importancia del estado inmunológico del paciente2.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que están en preparación para trasplante de riñón reciben terapia inmunosupresora para disminuir la probabilidad de rechazo al injerto. El estado de inmunosupresión exacerbada consecuente favorece las infecciones3,4,5. La RSC es una de las complicaciones infecciosas más importantes y uno de los principales factores de morbilidad3. La prevalencia de rinosinusitis en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido es de 12 % entre los adultos5.
El diagnóstico de la RSC es clínico y los criterios más empleados son los establecidos por la Posición Europea sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales en 2020 (EPOS 2020), que mantuvo los criterios de 2012. Estos son: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, hiposmia/anosmia y algia facial. Se requiere la presencia mínima: Dos de estos síntomas cardinales por 12 semanas y al menos uno de los primeros dos debe estar presente6,7,8,9.
Existen dos espectros clínicos de RSC con base en la presencia o no de pólipos nasales. Los pacientes que cursan con RSC más pólipos nasales presentan predominantemente obstrucción nasal, hiposmia/anosmia y rinorrea, mientras, en aquellos sin pólipos nasales, predominan alteraciones del gusto, fatiga, dolor facial, y descarga nasal posterior10,11.
La RSC se asocia a comorbilidades como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rinitis alérgica, atopia, enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetil salicílico, enfermedad por reflujo gastroesofágico e infección por Helicobacter pylori12,13.
La detección oportuna de RSC en pacientes con ERC optimiza las decisiones e intervenciones en la preparación del trasplante renal, reduce la morbimortalidad y evita complicaciones mayores como rechazo del injerto y/o muerte3.
El objetivo de esta investigación fue identificar la prevalencia de RSC, los factores de riesgo asociados, las variantes anatómicas, los diferentes subtipos y sus características clínicas en pacientes con ERC en protocolo para trasplante renal.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se trata de un estudio comparativo, transversal, retrospectivo, en una unidad médica de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México, de 2017 a 2021.
Población y muestra
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica etapa 5, de cualquier etiología, en protocolo de estudio y manejo para trasplante renal, de cualquier edad y género.
Variables e instrumentos
Las variables incluidas fueron edad, sexo, presencia de RSC (según los criterios establecidos por la EPOS en 2020), tiempo de evolución de RSC, comorbilidades asociadas, síntomas y signos clínicos, variantes y alteraciones anatómicas y senos paranasales afectados.
Con esa información, se aplicaron las siguientes escalas:
Instrumento SNOT-22 (Sinonasal Outcome Test-22): Mide el impacto en la calidad de vida y severidad de la sintomatología en los pacientes con RSC. Avalada por EPOS 2012, comprende 4 dominios: síntomas óticos y faciales, síntomas nasales, función del sueño y problemas psicológicos. El puntaje obtenido es de 0 a 110, con mejor calidad de vida y menor severidad clínica al obtener menor puntaje14. Se estratificó el puntaje en: Leve 1-36, moderado de 37-73 y mayor a 74, severo.
Escala de Lund-Mackay: Identifica la severidad tomográfica de rinosinusitis crónica y la presencia de enfermedad en cada seno paranasal y complejo osteomeatal. La escala obtiene puntajes de 0 a 24, siendo proporcional a la gravedad. El puntaje se estratifica en: 1 a 8, 9 a 12, 13 a 16 y 17 a 2415.
Procedimientos
Una vez aprobado el proyecto de investigación por el Comité Local de investigación en Salud correspondiente, se revisaron los expedientes de los pacientes con ERC en protocolo de trasplante, para recabar la información.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva. Para la comparación de variables cualitativas, se utilizó U de Mann-Whitney y para las dicotómicas exacta de Fisher y coeficiente de Phi. Se consideraron como significativos valores de p<0.05. Los datos se procesaron en el programa SPSS para IBM versión 25.
RESULTADOS
De 360 pacientes en protocolo de trasplante renal, 49 presentaron RSC, para una prevalencia del 13.61 %. Los que no tenían RSC registraron una edad media de 37.3 años (±11.67, mínimo 17, máximo 63); 54.7 % estuvo conformado por 170 hombres. La edad media de los pacientes con RSC fue de 39.22 años (±12.09, mínimo 21, máximo 61), con predominio del sexo femenino: 53.1 % (26 mujeres).
La manifestación clínica respiratoria más frecuente en los pacientes RSC en orden decreciente de porcentaje fue obstrucción nasal con 95.9 %; dolor facial, 67.3 %; descarga nasal, 49 % e hiposmia, 40.8 %. En los pacientes sin RSC, la obstrucción nasal es 7.7 %; dolor facial, 4.2 %; descarga nasal, 0.6% e hiposmia, 0.3 %.
Los factores de riesgo presentes en ambos grupos y con frecuencias similares fueron diabetes, tabaquismo y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las diferencias notables son en cuanto a: alergia al ácido acetilsalicílico (p=0.014) y atopia (p=0.000). Ver Figura 1.
Figura 1 Distribución de factores de riesgo en pacientes con y sin rinosinusitis crónica ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. AAS: Alergia al ácido acetilsalicílico. * Factores con asociación significativa (p<0.05)
En cuanto a los hallazgos de exploración física, en pacientes con RSC, el edema/hiperemia es el más frecuente con 95.9 %, seguido de descarga meatal mucopurulenta, con 46.9%. Mientras, el único hallazgo, en los pacientes sin RSC, es edema de mucosa con 5.5 %.
Los que tuvieron RSC poliposis: 14.3%. Los factores de riesgo relacionados significativamente a la presencia de pólipos nasales fueron: El tabaquismo (p=0.018), alergia al ácido acetilsalicílico (p=0.000) y atopia (p=0.000).
La variación anatómica en RSC se presentó en el 40.8%; mientras que en pacientes sin RSC es de 16.4% (p=0.000).
La distribución de tipo de variante anatómica en pacientes con y sin rinosinusitis crónica tanto su porcentaje como su frecuencia se representan en la Gráfica 2.
La media del tiempo de evolución, para hacer el diagnóstico de rinosinusitis crónica, fue 17.73±5.91 semanas.
El grupo de senos paranasales afectados en los pacientes con RSC fueron, en orden de frecuencia: Maxilares 93.9 %, etmoidales 36.7 %, esfenoidales 10.2 % y frontales 8.2%.
En cuanto a la distribución del puntaje de Lund-Mackay, en pacientes con rinosinusitis crónica, el rango más frecuente fue de 1 a 8 con el 57.1 %, seguido de 9 a 12 con el 30.6 %, seguido de 13 a 16 y de 17 a 24 con el 6.1 %, respectivamente. Ver Figura 3).
El puntaje SNOT 22 la distribución encontrada en pacientes con RSC fue de moderado con 53.1%, seguido de leve con 32.7%, y por último severo con 14.3%. En los pacientes sin RSC fue leve con 97.1%, moderado con el 2.9% (p=0.000) (Ver Gráfica 4).
DISCUSIÓN
La RSC es de incidencia alta en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, en aquellos en preparación de trasplante renal, ha sido poco explorada y, frecuentemente, subdiagnosticada. Ellos cursan con inmunosupresión, tanto por la portación de la ERC como por la terapia pretrasplante. También, hay comorbilidades como la diabetes que genera inmunosupresión1,2,3. Esto hace que los pacientes sean especialmente susceptibles de adquirir RSC y, en muchas ocasiones, suele pasar desapercibida. Estos casos ocasionan complicaciones agregadas y aumentan la posibilidad de muerte3,4. Este estudio muestra la prevalencia de la RSC en pacientes en preparación para trasplante renal atendidos en un Hospital de concentración del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, en México.
La prevalencia encontrada en el presente trabajo (13.6 %) es mayor que la reportada en Corea del Sur (4.2 %), y muy similar a la de USA (12 %) en poblaciones de trasplante5,16. Ello reafirma la importancia de la detección intencionada en pacientes candidatos a ser trasplantados.
La edad y el sexo son similares a otros reportes en estudios similares. La proporción mujeres-hombres se mantiene, en general, en cifras de 45-50 o a la inversa, de acuerdo al estudio17,18.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes, encontradas en el presente trabajo, concuerdan con lo descrito en otras poblaciones con RSC: Congestión y descarga nasal, dolor facial y alteraciones del olfato19. La misma similitud ocurre en cuanto a las comorbilidades, predominando: Atopia/alergia, diabetes, tabaquismo, sensibilidad al ácido acetilsalicílico y reflujo gastroesofágico16. El predominio de la atopia en diferentes poblaciones indica su búsqueda intencionada en los pacientes que serán trasplantados para detectar enfermedad nasosinusal oculta.
La relativamente baja frecuencia de poliposis en los pacientes con RSC de este trabajo (14.3 %) contrasta con reportes previos en poblaciones sin patología renal (44.6 % y 52.6 %)16,20. Este hallazgo requiere de trabajos subsecuentes para confirmar esta baja prevalencia de poliposis en pacientes con ERC.
En el presente trabajo, se destaca la presencia significativa de atopia y alergia al ácido acetilsalicílico en pacientes con poliposis nasal. Ellos conforman la llamada triada de Sampter, que explica la prevalencia alta de la enfermedad respiratoria exacerbada por dicha sustancia en pacientes con rinosinusitis crónica21.
También, la prevalencia de las variantes anatómicas en poblaciones con y sin RSC fue similar a otros reportes, con predominio Agger nasal y desviación septal. La frecuencia baja de afectación del seno frontal fortalece la teoría fisiopatológica de la inflamación de la mucosa nasosinusal sobre la de obstrucción mecánica en la RSC22. La severidad de la RSC, en este estudio, evaluada por la escala de Lund-Mackay (predominante en el estadio 1-8), no difirió grandemente de otros estudios de pacientes con RSC sin relación con trasplantes23.
La calidad de vida en pacientes con RSC, en diversos trabajos, varía ampliamente entre leve y moderado20,24. En nuestra investigación, la valoración más frecuente fue moderada. Recordemos que el constructo de calidad de vida hace referencia a factores sociodemográficos, culturales y económicos que difieren de acuerdo a la población encuestada25.
Se espera que este estudio proporcione información necesaria para la toma de decisiones en estos pacientes en preparación de trasplante. La búsqueda intencionada de estas manifestaciones clínicas, en estos pacientes, y su estudio oportuno favorece el diagnóstico precoz de la RSC, lo que puede mejorar su evolución y evitar el fracaso del trasplante.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de rinosinusitis crónica en pacientes en protocolo de trasplante renal en la zona centro-sur de México es de 13.61 %. Predomina en mujeres de la tercera década de vida. Los factores asociados son atopia y alergia al ácido acetilsalicílico. Las variantes anatómicas más frecuentes son Agger nasal y desviación septal. Los senos paranasales más afectados fueron los maxilares, y con severidad leve por tomografía. La calidad de vida fue moderada.
Esta alta prevalencia puede conducir a estos pacientes a falla del trasplante e, incluso, la muerte.
