INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que alrededor de 422 millones de personas en todo el mundo sufren de diabetes mellitus (DM), con más de sesenta millones de casos en Latinoamérica. Además, se estima que más del 50 % de estos casos no están controlados. Es importante destacar que la falta de control de esta enfermedad aumenta significativamente el riesgo de alteraciones graves y mortalidad prematura. Las crisis hiperglucémicas (CH) son las complicaciones metabólicas agudas más graves de la diabetes, que pueden requerir atención en una unidad de cuidados especializados. Entre las principales CH observadas en las unidades de emergencia se encuentran la cetoacidosis diabética (CAD), el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) y el estado mixto (EM)^1-4.

Los factores asociados a CH en adultos con diabetes incluyen una variedad de elementos que varían según el contexto regional y clínico, pero hay factores comunes identificados globalmente. En un estudio realizado en hospitales de México, se encontró que las infecciones fueron la causa principal de CH, representando el 43 % de los casos, seguidas por el consumo agudo de alcohol, responsable del 22,6 % de los casos⁵. Otro estudio realizado en Ecuador durante la pandemia de COVID-19 mostró que la CAD y el EHH pueden ser desencadenados por la infección por SARS-CoV-2, con desenlaces fatales en algunos casos de CAD⁶. Además, la adherencia irregular al tratamiento antidiabético también ha sido identificada como un factor de riesgo significativo para estas complicaciones⁷. Estos estudios resaltan la importancia de la gestión adecuada del tratamiento y el control de infecciones para prevenir estas crisis potencialmente mortales.

A pesar de estos hallazgos, existen áreas no exploradas respecto a los factores de riesgo específicos de las CH en diferentes contextos geográficos y poblacionales. En particular, en Lima, Perú, no se han realizado estudios recientes que aborden esta problemática de manera exhaustiva en los servicios de emergencia de hospitales generales. Esto es crucial debido a la alta incidencia de descompensaciones diabéticas en la región, lo que representa una amenaza significativa para la salud de los pacientes y un elevado costo económico para el sistema sanitario.

Ante este panorama, el objetivo de esta investigación es establecer los factores asociados a las CH en pacientes diabéticos atendidos en la unidad de emergencia de un hospital general de Lima durante un periodo de cinco años.

MÉTODOS

RESULTADOS

En la Tabla 1 se puede observar que, entre los pacientes con CH, 37 (59,7 %) eran masculinos y 25 (40,3 %) eran femeninos, mientras que, en el grupo de control, 53 (42,7 %) eran masculinos y 71 (57,3 %) eran femeninos. Respecto a la edad, 45 (72,6 %) de los casos tenían menos de 60 años y 17 (27,4 %) eran mayores de 60 años, comparado con 53 (42,7 %) y 71 (57,3 %) en los controles, respectivamente. La distribución por zona de residencia mostró que 60 (96,8 %) de los casos y 120 (96,8 %) de los controles residían en zonas urbanas. En cuanto al seguro de salud, 56 (90,3 %) de los casos y 111 (89,5 %) de los controles tenían seguro de salud. El tiempo de enfermedad menor a 10 años se registró en 47 (75,8 %) de los casos y 63 (50,8 %) de los controles. La presencia de comorbilidades fue observada en 37 (59,7 %) de los casos y 87 (70,2 %) de los controles. En cuanto a la adherencia a la medicación, 49 (79,0 %) de los casos no adherían al tratamiento, comparado con 52 (41,9 %) de los controles.

En la Tabla 2 se puede observar que varios factores están asociados a las CH en adultos diabéticos. El sexo masculino presenta un ORc de 1,98 (IC 95% 1,07-3,69, p=0,029), mientras que la edad menor de 60 años muestra un ORc de 3,55 (IC 95% 1,83-6,87, p<0,001). El tiempo de enfermedad menor a 10 años también está asociado con un ORc de 3,03 (IC 95% 1,54-5,99, p=0,001). Además, la no adherencia a la medicación presenta un ORc de 5,22 (IC 95% 2,57-10,59, p<0,001). Otros factores como la zona de residencia, seguro de salud, comorbilidad y proceso infeccioso agudo no mostraron una asociación significativa con las CH.

En la Tabla 3 se puede observar que varios factores están asociados con las CH en adultos diabéticos después de realizar un análisis multivariado. La edad menor de 60 años presenta un ORa de 2,85 (IC 95% 1,41-5,79, p=0,004), indicando una asociación significativa. Asimismo, la no adherencia a la medicación muestra un ORa de 3,87 (IC 95% 1,84-8,18, p<0,001). Aunque el tiempo de enfermedad menor a 10 años presentó un ORa de 2,01 (IC 95% 0,95-4,25), este resultado no fue estadísticamente significativo (p=0,067). El sexo masculino no mostró una asociación significativa con un ORa de 1,71 (IC 95% 0,90-3,26, p=0,462).

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este estudio muestran que existe una mayor chance de desarrollar una CH en el sexo masculino en el análisis bivariado, pero no en el multivariado. De acuerdo con el Centro Nacional de Epidemiología, la DM tiene una prevalencia más alta en el sexo femenino⁹; no obstante, son los hombres quienes experimentan complicaciones más severas¹⁰. Este resultado no guarda similitud con el estudio de Condori Zevallos⁸, que encontró que hubo y una mayor proporción de varones en el grupo de casos con CH, en pacientes diabéticos hospitalizados en un hospital de Arequipa, Perú. Así también, un estudio realizado en Estados Unidos en adultos con diabetes y enfermedad renal en etapa terminal encontró, más bien, que las mujeres tienen un 44% más de riesgo de desarrollar CH en comparación con los hombres (IRR: 1,44, IC 95%: 1,35-1,54, p<0,001)¹¹.

Los resultados de otros estudios sugieren que los hombres pueden tener conductas desorganizadas y manejo menos riguroso de su tratamiento, lo que precipita CH. Factores como la no adherencia a la insulina y comorbilidades son más frecuentes en hombres, quienes, a pesar de una mayor prevalencia de DM en mujeres, presentan complicaciones más graves debido a factores fisiológicos y conductuales^1,2.

Los pacientes diabéticos menores de 60 años poseen mayores chances de desarrollar una CH, esto podría deberse a la inclusión de pacientes con diabetes tipo 1 en este estudio. Así pues, en pacientes con diabetes tipo 2, se ha visto que el riesgo de complicaciones agudas como las CH decrece con la edad¹¹; mientras que en los pacientes con diabetes tipo 1, la mayoría de complicaciones como CAD o EHH, se observan en adultos jóvenes entre 18 y 44 años².

Es importante destacar la relevancia de la aparición de factores de riesgo cada vez más tempranos para desarrollar diabetes tipo 2 en personas jóvenes. Así pues, la diabetes tipo 2 ha pasado de ser una enfermedad observada en adultos a presentarse en grupos de edad más jóvenes, asociada principalmente al aumento en la obesidad y la inactividad física¹². Estudios han reportado sobre la carga global y la tendencia de la diabetes desde 1990 hasta 2017, así como sobre la mortalidad por diabetes y las tendencias antes de los 25 años, 1990-2019. De hecho, las complicaciones también pueden ser más frecuentes en este grupo de pacientes¹³.

Con la zona de residencia, no se halló asociación, probablemente debido a que el estudio fue realizado en un hospital de la capital y la mayoría de los participantes provenían de áreas urbanas, frente a una minoría procedente de zonas rurales. Este resultado puede atribuirse a que en la actualidad hay más presencia de hospitales de alta complejidad en diversas regiones del país¹⁴y, además, aunque en zonas rurales existe una desventaja socioeconómica, el contraste con el estilo de vida urbano, caracterizado por una mayor prevalencia de sedentarismo y dietas poco saludables, podría conferir un beneficio relativo en términos de menor incidencia de complicaciones. Estudios encontraron que la prevalencia de diabetes y prediabetes es significativamente mayor en áreas urbanas que en rurales, debido a la obesidad, inactividad física y dietas poco saludables más comunes en las ciudades. Los residentes urbanos si bien tienen mayores niveles de educación, también los tienen de hipertensión y obesidad^15,16. Por el contrario, otros estudios han demostrado que, aunque las tasas de mortalidad por diabetes han mejorado en las zonas urbanas, no se han observado mejoras significativas en las áreas rurales. En estas regiones, persisten mayores complicaciones crónicas relacionadas con la diabetes, las cuales podrían estar asociadas a una menor oportunidad de recibir atención médica adecuada^17-20.

Con respecto al seguro de salud, no se halló asociación significativa con las CH, este resultado se debe a que la gran mayoría de los pacientes llegaron a la emergencia con algún tipo de cobertura de salud, lo que les permitió acceder a atenciones médicas y a sus medicamentos. Este estudio presenta resultados opuestos a la investigación de Wolf et al.²¹, quienes identificaron que el 69% de los diabéticos en su muestra carecía de seguro de salud, especialmente en el caso de los diabéticos tipo 2. Estos hallazgos demostraron significancia estadística, sobre todo en el grupo de pacientes con DM tipo 2. La disparidad en los resultados puede atribuirse al contexto específico del estudio, realizado en un condado de bajos recursos en el país norteamericano, que atiende a una población que no cuenta con seguro, tiene difícil acceso a servicios de salud y al tratamiento médico.

Se estableció asociación estadística entre las CH y el tiempo de enfermedad solo en el análisis bivariado, pero no en el análisis multivariado. Esto es similar a lo encontrado por Taboada Torres et al.²², en su estudio realizado en el un Hospital Nacional de Paraguay. La explicación que podría darse en este caso es que factores confusores sean los que expliquen estas diferencias, como la adherencia al tratamiento o la edad. Además, la variabilidad individual en la respuesta al tratamiento y el control glucémico podría diluir la relación directa entre el tiempo de enfermedad y la frecuencia de CH en un análisis multivariado más complejo²³. Por otro lado, un menor tiempo de enfermedad podría implicar que los pacientes tengan menos conocimiento y experiencia en reconocer los síntomas de complicaciones agudas, lo que podría afectar la frecuencia y gravedad de las CH detectadas.

Respecto a las comorbilidades, no se halló asociación, esto puede deber a que, a pesar de la presencia de una o más comorbilidades, estas pueden estar bajo control del paciente con el apoyo de sus allegados. Estos resultados difieren de los encontrados por La Torre-Alejos et al.²⁴, quien encontró asociación significativa entre las enfermedades vasculares y las CH, atribuyéndolo a la ausencia de controles médicos de enfermedades crónicas en la población analizada. En particular en personas con diabetes tipo 1, se observó que, en un estudio en Alemania, las comorbilidades aumentaban las complicaciones crónicas²⁵.

Con respecto a los procesos infecciosos no se halló asociación significativa, a pesar de que se observó un mayor porcentaje de pacientes diabéticos con cuadros infecciosos ingresados a la emergencia. Esto confirma que los pacientes de la muestra estudiada son más propensos a infecciones, posiblemente a un sistema inmunológico debilitado. Estos hallazgos difieren de Álvarez Torrecilla et al.⁵, Sacoto Flores et al.⁶o Condori Zevallos⁸; quienes identificaron asociaciones significativas. La diferencia podría atribuirse a que sus muestras consistieron en poblaciones de edad avanzada, con un diagnóstico de DM superior a diez años. Además, señalan la ausencia de adherencia al tratamiento, lo que podría llevar a un descontrol glucémico y, por ende, aumentar el riesgo de infecciones y descompensación metabólica.

Se halló asociación estadística con la adherencia a la medicación, determinando que la no adherencia podría influir en desencadenar una CH, resultado que se atribuye a la falta de conciencia de autocuidado, a la desinformación, ausencia de hábitos saludables y citas médicas. Este resultado es semejante a lo obtenido por Condori Zevallos⁸, Gordo Remartínez et⁷al. y Taboada Torres et al.²²; esto puede deberse a que las muestras estudiadas tienen características similares; poseen mayor número de pacientes con DM tipo 2, con estilos de vida poco saludables y conductas no favorables para su bienestar. En base a estos resultados, se recomienda fortalecer los programas de educación para la salud dirigidos a pacientes con diabetes tipo 2 y desarrollar estrategias de seguimiento más rigurosas, campañas de concienciación pública, acceso a recursos comunitarios, y mejorar la capacitación de los profesionales de la salud para asegurar una mejor adherencia al tratamiento y prevención de complicaciones agudas.

Dentro de las limitaciones del estudio se puede mencionar que, por el diseño de este, no permite establecer una secuencia temporal entre la exposición y el efecto, así como la presencia de sesgos de selección y la posible falta de representatividad de la muestra, dado que los datos provienen de un único hospital. Además, la naturaleza retrospectiva del estudio depende de la calidad y completitud de las historias clínicas revisadas, lo que podría introducir sesgos de información.

CONCLUSIÓN

Este estudio encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la no adherencia a la medicación con las CH, lo cual sugiere que podrían ser las causas que están contribuyendo a que esta población desarrolle una complicación aguda. Es importante destacar que los profesionales de la salud deben trabajar en equipo para evitar el ingreso de estos pacientes a la emergencia y fortalecer las directrices ya establecidas con el objetivo de lograr una población informada, empoderada sobre su salud y saludable