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Sr. editor: Me dirijo a usted para destacar la creciente preocupación sobre una complicación severa de la terapia trombolítica, la hemorragia intracraneal, y la necesidad de identificar los factores de riesgo asociados a la misma. Considerando la frecuencia de comorbilidades en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) en todo el mundo, es indispensable proporcionar una perspectiva global del tema.
La hemorragia intracerebral es una complicación severa asociada con peores resultados funcionales y mayor discapacidad1. En 2021, en Estados Unidos, se reportó que los bajos niveles de albúmina y los niveles elevados de HbA1c se asocian significativamente con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (HICs) post fibrinólisis2. En China, se encontró que el tabaquismo, el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) prolongado y la plaquetopenia se asocian a un mayor riesgo de transformación hemorrágica post fibrinólisis3. En Irán, se demostró que la hemorragia post fibrinólisis en ACV se relacionó significativamente con la fibrilación auricular (OR = 2,75, IC 95%: 1,24-6,09), la puntuación NIHSS 15-24 (OR = 5,22, IC 95%: 1,39-19,66), y la puntuación NIHSS >24 (OR = 7,25, IC 95%: 1,42-37,09). La escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) evalúa la severidad del ACV mediante parámetros clínicos, con una puntuación de 0 a 42 puntos, clasificándose de la siguiente manera: <6 puntos: bajo, 6-14 puntos: medio-bajo, 15-24 puntos: medio-alto, y ≥25 puntos: alto4.
No todos los estudios han demostrado asociaciones significativas. Por ejemplo, uno de los estudios más grandes durante la pandemia de COVID-19, que incluyó siete centros en Irán, uno en Grecia y uno en Alemania, encontró que el antecedente de COVID-19 no se asoció con un mayor riesgo de transformación hemorrágica5. Asimismo, un estudio italiano de 24 casos y 24 controles encontró que no existe diferencia significativa entre la presencia de neoplasia maligna activa y el riesgo de hemorragia intracraneal (valor de p: >0,999)6.
En Latinoamérica, un estudio en Brasil reportó que el tratamiento actual con estatinas y las puntuaciones elevadas de la escala NIHSS se relacionaron significativamente con la HICs7. En Perú, no se encontraron estudios compatibles con el tema. Estos resultados pueden observarse en la Tabla.
En conclusión, nuestros hallazgos resaltan la importancia de reconocer los factores de riesgo de la hemorragia intracraneal post fibrinólisis y la necesidad de realizar más estudios. Identificar estos factores de riesgo sería de gran utilidad para el seguimiento mediante el examen clínico neurológico temprano y el uso de imágenes, como la tomografía computarizada. Se recomienda asignar mayores recursos para la investigación en este campo, principalmente en la población latinoamericana, ya que la limitada evidencia reportada en esta población impide el reconocimiento temprano y el manejo oportuno de los pacientes con riesgo de hemorragia post terapia trombolítica.
Tabla. Resultados reportados en estudios sobre factores de riesgo para Hemorragia intracraneal post terapia trombolítica.
| Título | Año | País | Diseño | Población | Resultados |
| Risk Factors for Early Intracerebral Hemorrhage after Intravenous Thrombolysis with Alteplase(1) | 2020 | China | Casos y Controles | n =197 | El accidente cerebrovascular previo (OR = 5,75, IC 95% (1,49-22,25); valor de p: 0,011) y la fibrilación auricular (FA) (OR = 5,43, IC 95% (1,43-20,64); valor de p: 0,013). |
| Laboratory factors associated with symptomatic hemorrhagic conversion of acute stroke after systemic thrombolysis(2) | 2021 | Estados Unidos | Casos y controles | n=794 | Existe asociación entre albúmina sérica y hemorragia intracraneal (OR = 0,31, IC 95% (0,19-0,52); valor de p: <0,001). Existe asociación entre HbA1c y hemorragia intracraneal (OR = 1,30, IC 95% (1,00-1,60); valor de p: 0,017). |
| Risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis with rt-PA in acute cerebral infarction(3) | 2019 | China | Casos y controles | n=403 | La hemorragia intracraneal post fibrinólisis está asociada al tabaco (OR = 0,07, IC 95% (0,01-0,53); valor de p: 0,010), TTPA prolongado (OR = 2,13, IC 95% (1,02-4,44); valor de p: 0,040), mientras que son factores protectores el fibrinógeno alto (OR = 0,08, IC 95% (0,01-0,53); valor de p: 0,010) y las plaquetas altas (OR = 0,47, IC 95% (0,24-0,91); valor de p: 0,030). |
| Outcome predictors in anterior and posterior ischemic strokes: a study based on the Iranian SITS registry(4) | 2023 | Irán | Casos y controles | n=1566 | La hemorragia se relacionó significativamente con la FA (OR = 2,75, IC 95% (1,24-6,09)), la puntuación NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 15-24 (OR = 5,22, IC 95% (1,39-19,66)) y la puntuación NIHSS > 24 (OR = 7,25, IC 95% (1,42-37,09)). |
| Safety and Outcomes of Intravenous Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke Patients with COVID-19: CASCADE Initiative(5) | 2021 | Multicéntrico | Casos y controles | n=545 | El antecedente de COVID-19 no se asoció con un mayor riesgo de transformación hemorrágica (OR = 1,51, IC 95% (0,66-3,31)). |
| Safety and Efficacy of Reperfusion Therapies for Acute Ischemic Stroke Patients with Active Malignancy(6) | 2019 | Italia | Casos y controles | n=24 casos y 24 controles | No existe diferencia significativa (valor de p: 1,000) entre la presencia de neoplasia maligna activa y el riesgo de hemorragia intracraneal. |
| Frequency and predictors of symptomatic intracranial hemorrhage after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a Brazilian public hospital(7) | 2012 | Brazil | Cohortes | N=113 | La hemorragia intracraneal sintomática está relacionada significativamente con el uso actual de estatinas (valor de p: 0,015) y las puntuaciones elevadas de la escala NIHSS (valor de p: 0,015). |
