INTRODUCCIÓN

La miositis aguda benigna de la infancia (MABI) es un trastorno inflamatorio que se autolimita al sistema músculo esquelético¹, poco frecuente, transitorio y benigno², el cual suele resolverse espontáneamente en poco tiempo sin complicaciones³ni secuelas. Se presenta con mayor frecuencia durante la recuperación de un episodio catarral⁴, sobre todo al cambiar de estación de invierno a primavera⁵. La etiología habitualmente es viral, en la que se ven implicados frecuentemente los virus de la influenza A y B^4-6. La edad de presentación más común es en pacientes escolares y preescolares⁷, con predominancia por el sexo masculino⁶. Si bien no se ha estimado la incidencia de MABI en Perú, en otra revisión se reportó una incidencia de 2.6 casos por cada 100,000 en épocas epidémicas y 0.23 casos en épocas no epidémicas⁶.

La manifestación clínica más importante es la mialgia en miembros inferiores⁷), la cual llega a ser tan intensa que limita e impide la marcha⁴y la bipedestación⁶del paciente; previo a la mialgia, suele presentarse un episodio febril⁴. En los exámenes laboratoriales, destaca una marcada elevación de CPK³, ⁴,⁶) y pueden encontrarse también alteraciones en el hemograma y perfil hepático⁵.

El proceso fisiopatológico no se encuentra definido aún, pero se han postulado teorías que consideran: infección viral directa de las fibras musculares^3,4), liberación de citoquinas miotóxicas, y respuestas inmunológicas a la infección viral previa; cualquiera de estos casos terminaría provocando cambios degenerativos de las fibras musculares que llevaría a la necrosis de estas, explicando así el aumento de CPK sérica⁵.

En el presente artículo se reporta un caso de MABI por Bartonella henselae.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenina de 8 años natural de Lima, con antecedente de asma, niega otros antecedentes de importancia; además, tiene un gato de mascota. Ingresa por un cuadro de una semana de evolución, caracterizado por iniciar con tos seca y dolor inframandibular de intensidad 6/10 (Escala visual análoga - EVA). Dos días previos al ingreso, la paciente presentó aumento de volumen en lado derecho del cuello y picos febriles de 39°C, el día previo al ingreso se agregó sensación de mialgias en miembros inferiores con intensidad 6/10 que no cedía con analgésicos, al día siguiente la intensidad del dolor incrementó a 8/10 causándole limitación para la marcha y la bipedestación, motivo por el que acude al Instituto Nacional de Salud del Niño, (Centro pediátrico nacional de referencia) ubicado en el distrito de Breña, en Lima - Perú.

Al examen físico se evidencia aumento de volumen en región submandibular derecha con adenopatía palpable, dolorosa al tacto de +/- 3 cm; además, estigmas de arañazos de gato en brazos. En miembros inferiores, se observó pantorrillas simétricas con limitación funcional, dolorosas a la palpación, tono y fuerza muscular conservadas, resto sin alteraciones.

Al ingreso se inicia cobertura antibiótica con Azitromicina, analgesia con metamizol y Ketorolaco condicional a dolor intenso, además de solicitar exámenes de laboratorio y ecografías. Los exámenes realizados mostraron elevación de CPK 7523 U/L, CK MB 90 U/L, PCR 47.5 mg/L. Además, se encontró glucosa 139 mg/dL, TGO 99 U/L, TGP 32 U/L, Na 141 mmol/L, K 3.6 mmol/L, Cl 106 mmol/L y DHL 748 U/L. El hemograma reportó Hb 14, Hto 42%, plaquetas 329,000, leucocitos 14,600, segmentados 78%, linfocitos 16% y monocitos 6%. El examen de orina se encontró dentro de parámetros normales. En la ecografía cervical se apreciaron dos ganglios de aspecto inflamatorio en la región submandibular derecha de 18x11 mm y 19x13 mm; mientras que en la ecografía abdominal los órganos evaluados se encontraron ecográficamente conservados.

Al quinto día de tratamiento la paciente presentó mejoría, se solicitaron exámenes de laboratorio control que revelaron un descenso de CPK a 1689 U/L; CK MB 50, PCR 13.6 mg/L; además, IFI Viral dio negativo para Adenovirus, Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, y VSR, e IgG a B. henselae positiva (1:1000). Por otro lado, la evolución de la paciente fue favorable con resolución del dolor muscular en miembros inferiores, afebril y deambulando sin problemas, por lo cual se decidió dar el alta al cumplir el séptimo día de antibiótico con indicación de analgésico condicional a dolor y reposo. (Ver Figura 1)

Figura 1 Línea de tiempo del caso clínico 

DISCUSIÓN

La miosistis es una patología inflamatoria benigna, caracterizada por una necrosis de las fibras musculares derivado de cambios degenerativos de las mismas por una infección previa; al limitarse a daño en las fibras musculares, es transitoria, remite sin dejar secuelas y es de buen pronóstico. En relación con el sexo, se encontró que el género masculino es el más afectado, sin embargo, en nuestro caso afectó a una paciente de sexo femenino. Se han visto reportes donde la mayoría de los casos se encontraba en preescolares y escolares, lo cual concuerda con la edad de nuestra paciente.

La etiología más frecuente es viral, en la que resaltan los virus de la influenza tipo A y B, asimismo, puede ser causado por enterovirus, virus de hepatitis B o C, incluso virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y más alejado están el Mycoplasma, Brucella y Bartonella⁸. En este caso, la Bartonella henselae, considerada bacteria atípica⁹, es la causante de miositis aguda tal como se ha reportado previamente⁸.

Nuestra paciente presentó la sintomatología clásica de miositis, la cual se caracteriza por previamente presentar fiebre, tos, rinorrea y coriza. Posteriormente, se agrega dolor en pantorrillas y cierto grado de claudicación. Sin embargo, es necesario mencionar que se ha reportado afectación de otras partes del cuerpo tales como muslos, cuello, espalda y brazos, las cuales afortunadamente no estuvieron presentes en nuestra paciente.

Si bien la sospecha inicial de esta patología es clínica, es importante realizar ciertas pruebas para llegar al diagnóstico. Se evidencia un notable aumento de la enzima CPK en estos pacientes, incluso llegando hasta 20-30 veces su valor normal y que remite a la normalidad en semanas. A pesar de los altos niveles de CPK, se ha evidenciado que los pacientes rara vez se asocian con mioglobinuria ni rabdomiolisis⁸, sin embargo, es necesario monitorizar la función renal en caso haya una sospecha de ellas. En relación con el diagnóstico etiológico, se solicitó IFI viral, que en la institución evalúa 7 virus. Los resultados fueron negativos, saliendo no reactivo ninguno de los virus evaluados. Por otro lado, se solicitó IgG de Bartonella henselae, teniendo como resultado una dilución 1:1000. La CDC recomienda como gold standard IgG de Bartonella henselae, ya que se encontró una especificidad de 92-98% y una sensibilidad de 88-100%¹⁰. La CDC el corte es 1:64, mientras que en Perú se estableció que 1:256 confirma el caso. En nuestro caso, la paciente tuvo un resultado de 1:1000 por lo cual se encuentra que la B. henselae se encuentra activa¹¹.

Los padres y personal de salud muestran mucha preocupación por los pacientes con MABI debido a la sintomatología que presentan, es por ello necesario descartar ciertas patologías que pueden confundirse con MABI, entre ellas encontramos patologías infecciosas, neurológicas y musculares en las cuales resaltan: dermatomiositis, síndrome de Guillain-Barre, polimiositis, distrofia muscular, rabdomiolisis, mielitis transversa, dengue entre otras patologías³. Frente a ello debemos hacer una historia clínica clara y un examen físico integral que permita orientar oportunamente el diagnóstico.

Los criterios de hospitalización son considerados: menores de 2 años, historia familiar más patologías neuromusculares, 2do episodio de MABI, examen neurológico patológico o malas condiciones generales, orina oscura o niveles de función renal alterada. Sin embargo, nuestra paciente no presentó ninguno de estos criterios por lo cual esta paciente debió ser tratada ambulatoriamente¹².

El manejo de la MABI es con analgésicos⁵y el tratamiento para la enfermedad por rasguño de gato es macrólidos o tetraciclinas^8,13). Nuestra paciente recibió tratamiento analgésico con Metamizol y Ketorolaco, y también con Azitromicina, que es un macrólido, a dosis de 10 mg/kg/día, cumplió 5 días de tratamiento. La evolución de la paciente fue buena, con buena deambulación a los 5 días de hospitalización, tal como se reporta en otros estudios⁶.

CONCLUSIÓN

La MABI es una patología benigna, transitoria y de buen pronóstico, cuya sospecha diagnóstica es clínica, por ello se debe realizar una buena anamnesis y examen físico. Si bien los virus son la etiología más frecuente (en la que destacan influenza A y B), no debemos olvidar que las bacterias, hongos y parásitos también son causantes de MABI, por lo cual es necesario confirmar el agente etiológico de manera temprana para adaptar la terapéutica. El tratamiento es sintomático y suele resolverse sin complicaciones; no obstante, es importante saber distinguir si el paciente presenta criterios de hospitalización y así evitar ingresos innecesarios.