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Introducción
Las arritmias ventriculares idiopáticas abarcan a las extrasístoles, o taquicardias ventriculares, que aparecen en pacientes sin cardiopatía estructural o ausencia de sustrato arrítmico ventricular identificado por métodos convencionales 1,2. Estas pueden ser asintomáticas o presentar diversos síntomas impactando en la calidad de vida 2, ocasionalmente generando cardiomiopatía extrasistólica 3 y, muy raras veces, asociado con arritmias ventriculares malignas o muerte súbita cardiaca 4.
El manejo de las arritmias ventriculares es muy variado, en algunos casos solo se necesita seguimiento clínico, mientras que en otros es necesario el manejo con fármacos antiarrítmicos 2. Múltiples revisiones describen la presencia de efectos adversos y una baja eficacia de los fármacos antiarrítmicos para el control de las arritmias ventriculares 5.
En las últimas décadas se ha alcanzado un gran avance en el manejo de las arritmias ventriculares, debido al desarrollo de nuevas tecnologías tales como la ablación con catéter empleando energía de radiofrecuencia y navegador tridimensional (3D) 6 que se han convertido en una alternativa terapéutica eficaz y segura para el manejo de dichas arritmias 7.
Los pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas sintomáticas, refractarias o intolerantes a antiarritmicos son candidatos a ablación con navegador 3D 8, esta estrategia invasiva ha mostrado ser más eficaz que las drogas antiarrítmicas y se han convertido en una alternativa que resuelve este problema de forma definitiva, reduce las visitas a emergencia o consulta externa debido a recurrencias y lleva a una mejora en la calidad de vida, tal como lo demuestran Huang et al. en un seguimiento clínico a los 3 y 12 meses posablación 3D de 58 pacientes con extrasístoles ventriculares idiopáticas 9.
La calidad de vida es un concepto muy complejo entendido como un constructo multidimensional, de acuerdo con criterios intrapersonales y socionormativos del sistema personal y ambiental de un individuo, tanto de sus necesidades como de sus niveles de satisfacción, ello incluye diferentes escalas cuya cuantificación necesita herramientas que consideren múltiples dimensiones o componentes 10.
La unidad de arritmias del Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR) en la ciudad de Lima, Perú, viene desarrollando la ablación con navegador 3D para el manejo de diferentes tipos de arritmias y en el periodo 2017-2019 ya ha registrado 123 pacientes. Durante este periodo se registró 36 casos de ablación de arritmias ventriculares idiopáticas (29% del total). Durante el seguimiento clínico presentaron una tasa de recurrencia del 23,8% en el grupo de arritmias ventriculares idiopáticas focales y 7,1% en el grupo de arritmias ventriculares idiopáticas del sistema de conducción 11; sin embargo, no se conoce el efecto de dicho procedimiento sobre la calidad de vida de estos pacientes. Por lo que, el objetivo del estudio es describir la calidad de vida en pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas tratados en nuestro centro.
Materiales y métodos
Diseño y población
Se realizó un estudio analítico y transversal que incluyó a todos los pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas sintomáticas tratados en el INCOR entre julio 2017 a diciembre de 2019 que cumplían los criterios de inclusión y exclusión para ingresar al estudio. Se conformaron dos grupos de análisis (Grupo 1: pacientes tratados mediante ablación con navegador 3D. Grupo 2: pacientes tratados solo con antiarrítmicos).
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 14 años y menores de 65 años con arritmias ventriculares idiopáticas tipo extrasístoles ventriculares muy frecuentes, con una carga arrítmica mayor del 5% o taquicardia ventricular recurrente mayor a tres episodios cuyo diagnóstico y tipo de tratamiento es definido en el INCOR.
Criterios de exclusión
Pacientes que no acepten responder el cuestionario de calidad de vida SF-36 versión 2 en español 12) o tener una historia clínica con datos incompletos relevantes para el estudio.
Procedimientos
Se revisaron historias clínicas para recolectar datos de interés los cuales se consignaron en una ficha de recolección previamente elaborada por el autor. En la ficha se registraron las características clínicas, epidemiológicas, del procedimiento realizado, recurrencias, complicaciones asociados a la ablación 3D y efectos adversos asociado a los antiarrítmicos.
El grupo 1 estuvo integrado por pacientes que fueron a ablación con catéter empleando energía de radiofrecuencia y un sistema de mapeo tridimensional Carto 3 (Biosense Webster, Johnson & Johnson).
El grupo 2 estuvo integrado por pacientes que iniciaron su tratamiento con fármacos antiarrítmicos disponibles en nuestra institución incluidos en el petitorio farmacológico de EsSalud, entre ellos los antiarrítmicos clase Ic (propafenona clorhidrato); betabloqueadores (bisoprolol fumarato, propranolol clorhidrato, atenolol y carvedilol); antiarrítmicos clase III (amiodarona) y antiarrítmicos clase IV (verapamilo clorhidrato, diltiazen clorhidrato).
En una segunda etapa, entre septiembre y diciembre de 2022, se aplicó la versión española del cuestionario de salud SF-36v2™ Health Survey © 1993, 2003 12 mediante entrevista telefónica y aceptación verbal del paciente para participar en el presente estudio. El cuestionario está compuesto por 36 preguntas con alternativa múltiple, su aplicación nos brindó un puntaje inicial que necesitó ser recalibrado y se recodificaron las respuestas ausentes con sustitución de medidas donde estuvo justificado (según lo indica el manual de aplicación del cuestionario), lo cual permitió calcular el puntaje crudo de cada uno de los componentes de la calidad de vida relacionado a la salud. Posteriormente, transformamos las puntuaciones crudas en una escala estandarizada entre 0 y 100, correspondiendo 100 a la mayor calidad de vida y 0 como ausencia de calidad de vida. Este instrumento fue aplicado a todos los participantes incluidos en el estudio. Es oportuno mencionar que este instrumento fue validado en nuestro país 13, por lo que no fue necesario realizar una prueba piloto.
Definición de las variables de estudio
La calidad de vida es un concepto multidimensional, incluye varios aspectos del sistema personal y ambiental de un individuo tanto de sus necesidades como de sus niveles de satisfacción 10; para el presente estudio se incluyeron diferentes componentes (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental), las cuales serán medidas a través de la aplicación de la versión española de cuestionario de salud SF-36v2™ Health Survey © 1993, 2003 12.
Las complicaciones agudas fueron definidas como aquellas ocurridas en el periprocedimiento o dentro de las 24 h posprocedimiento 14 tales como el derrame pericárdico sin taponamiento; taponamiento cardiaco; bloqueo aurículoventricular con necesidad de implante de marcapasos; complicaciones vasculares con necesidad de una intervención quirúrgica, entre otras. Los efectos adversos o la intolerancia asociados a fármacos antiarritmicos fueron considerados cuando estaban directamente relacionados tanto en temporalidad como al tipo de fármaco antiarrítmico empleado por el paciente 15. El registro de las complicaciones asociadas a la ablación 3D, como la intolerancia o efectos adversos asociado a los fármacos antiarrítmicos, fueron obtenidas de la historia clínica.
La recurrencia fue definida como la reaparición de al menos el 50% de la carga arrítmica de la extrasístole ventricular clínica o 1 episodio de la taquicardia ventricular clínica, estas tenían que estar reportadas en la historia clínica mediante un registro electrocardiográfico o estudio Holter.
Aspectos éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional Cardiovascular, antes de su ejecución. No se recolectaron variables que permitan identificar a los pacientes.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas fueron clasificadas como paramétricas o no paramétricas, según el tipo de distribución, la cual fue calculada mediante la prueba de Shapiro Wilk. Las variables cuantitativas paramétricas fueron reportadas con media y desviación estándar, mientras que las no paramétricas fueron reportadas con mediana y rangos intercuartílicos. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba T de Student o U de Mann-Whitney, de acuerdo al tipo de distribución. Las variables cualitativas se describieron por medio de porcentajes y frecuencias, para el análisis bivariado se utilizó la prueba de chi cuadrado (X²) o F de Fisher de acuerdo al número de eventos. La calidad de vida fue cuantificada mediante el resultado del puntaje estandarizado total y de los ocho componentes considerado por la versión española del cuestionario de salud SF-36v2™ Health Survey © 1993, 2003 12. En todos los análisis se consideró como significativo un valor de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico STATA v.17.
Resultados
El estudio incluyó a 52 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. El grupo que recibió como tratamiento a la ablación 3D consideró a 34 pacientes (65,3%) (Figura 1) y el grupo que recibió como tratamiento solo fármacos antiarritmicos incluyó a 18 pacientes (34,7%).
Figura 1 Ejemplo de ablación de arritmia ventricular idiopática. A) Reconstrucción 3D y mapa de activación del TSVI, permitiendo identificar la zona de mayor precocidad de una extrasístole ventricular idiopática focal cumpliendo los criterios de la zona objetivo de la ablación (EGM bipolar con un intervalo pre-QRS de - 30 ms y unipolar QS) ubicada en la cúspide derecha (flecha roja). B) Reconstrucción 3D del ventrículo izquierdo identificando la zona critica del circuito de macrorentrada de una taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda (flecha roja) aplicando radiofrecuencia en dicha zona en forma de líneas. TSVI= tracto de salida del ventrículo izquierdo, EGM= electrograma.
La mediana de edad de los pacientes fue de 49 años; 33 fueron varones (44,2%). Según el tipo de arritmia tratada, 36 pacientes (69,2%) tuvieron el diagnóstico de extrasístole ventricular/taquicardia ventricular (EV/TV) idiopática focal y 16 (30,8%) tuvieron el diagnóstico de EV/TV del sistema de conducción o fascicular.
El análisis bivariado según el tipo de terapia recibida halló diferencias en la edad, encontrando una mediana de 32 años en el grupo ablación 3D y de 59,5 años en el grupo antiarritmicos (p=0,001), no se reportaron complicaciones o efectos adversos en el grupo ablación 3D; sin embargo, sí se reportaron en cuatro pacientes en el grupo antiarrítmico (p=0,011), (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes del estudio
| Grupo 1 (ablación 3D) | Grupo 2 (drogas antiarrítmicas) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|
| Edad mediana (RIQ) | 32 (21- 54) | 59,5 (54 -61) | 0,001 |
| Sexo masculino n (%) | 17 (50) | 6 (33) | 0,380 |
| Procedencia de provincia n (%) | 16 (47,1) | 7 (38,9) | 0,770 |
| Cuadro clínico n (%) | <0,001 | ||
| Asintomático | 28 (80) | 0 | |
| Palpitaciones | 5 (14,3) | 17 (68) | |
| Disnea | 0 | 6 (24) | |
| Dolor torácico | 1 (2,9) | 2 (8) | |
| Síncope | 1 (2,9) | 0 | |
| Tipo de arritmia n (%) | 0,031 | ||
| EV/TV idiopática focal | 20 (58,8) | 16 (88,9) | |
| EV/TV sistema de conducción o fascicular | 14 (41,2) | 2 (11,1) | |
| Efectos adversos/ Complicaciones n (%) | 0 | 4 (22,29) | 0,011 |
| Recurrencia n (%) | 5 (14,7) | 9 (50) | 0,010 |
| Número de consultas externas. Mediana (RIQ) | 3 (2-3) | 14,5 (12 -20) | <0,001 |
| Número de visitas a emergencia. Mediana (mínimo y máximo) | 0 (0 - 2) | 0 (0 - 3) | 0,230 |
* Calculado por la prueba exacta de Fisher o la prueba de Mann-Whitney, según correspondan a variables cualitativas o cuantitativas.
En el grupo de pacientes con terapia antiarrítmica, los betabloqueadores fueron los fármacos más empleados (47,8%) seguido de propafenona (30,4%), amiodarona (13%) y verapamilo (8,8%). Se registraron episodios de bradicardia en dos pacientes, hipotiroidismo en 1 paciente y broncoespasmo en 1 paciente.
La recurrencia de arritmias ventriculares mostró una diferencia estadísticamente significativa, siendo menor en el grupo ablación 3D al compararlo con el grupo antiarrítmico (14,7% vs, 50%, p=0,01), (Tabla 1).
Los puntajes estandarizados promedio obtenidos de la versión española del cuestionario de salud SF-36v2™ Health Survey © 1993, 2003 12. aplicado a los grupos de ablación 3D y antiarritmicos fueron 85,1 vs. 68,4 (p<0,001) respectivamente. El análisis bivariado de los promedios de los puntajes estandarizados obtenidos para cada uno de los componentes de la calidad de vida relacionado a la salud según el cuestionario SF-36 demostraron diferencias estadísticamente significativas en 6 de los 8 componentes, como son la función física (96,0 vs. 76,0, p<0,001), rol físico (93,4 vs. 61,1, p<0,001), salud general (74,5 vs. 47,4, p<0,001), vitalidad (69,9 vs. 54,7, p=0,008), rol emocional (92, vs. 77,8, p=0,006) y salud mental (73,8 vs. 60, p<0,001) al comparar el grupo ablación 3D con el grupo antiarrítmico (Tabla 2).
Tabla 2 Puntuación transformada total y componentes de calidad de vida basado en el cuestionario SF-36v2 de los pacientes que fueron a ablación 3D y terapia antiarrítmica
| Grupo ablación 3D (media+/DS) | Grupo antiarrítmico (media +/- DS) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|
| Función física | 96,02 +/-6 | 76,07 +/-13,6 | <0,001 |
| Rol físico | 93,4+/-20,7 | 61,1+/-36,6 | <0,001 |
| Dolor corporal | 91,1+/-14,7 | 83,6+/-22,2 | 0,360 |
| Salud general | 74,5+/-18,4 | 47,4+/-17,3 | <0,001 |
| Vitalidad | 69,9+/-16,9 | 54,7+/-20,9 | 0,008 |
| Función social | 90,1+/-15,6 | 86,1+/-18,6 | 0,370 |
| Rol emocional | 92,2+/-26 | 77,8+/-28 | 0,006 |
| Salud mental | 73,8+/-14,7 | 60+/-12,7 | 0,001 |
| Puntaje total | 85,1 +/- 13,5 | 68,4 +/- 15,9 | <0,001 |
* Calculado por la prueba U de Mann-Whitney.
El análisis bivariado, según sexo, de los promedios de los puntajes estandarizados obtenidos para cada uno de los componentes de la calidad de vida relacionado a la salud según el cuestionario aplicado, demostraron diferencias significativas en 3 de los 8 componentes, como son la función física (95,0 vs. 84,8.0, p=0,005), dolor corporal (95,7 vs. 82,9, p=0,007), vitalidad (72,4 vs. 58,4, p=0,009), al comparar el sexo masculino con el sexo femenino (Tabla 3).
Tabla 3 Puntuación transformada de los ocho componentes de calidad de vida basado en el cuestionario SF-36v2 de los pacientes según sexo
| Masculino (media +/- DS) | Femenino (media +/- DS) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|
| Función física | 95 +/- 7,4 | 84,8 +/-14,9 | 0,005 |
| Rol físico | 88 +/- 27,0 | 77,58 +/-33,6 | 0,15 |
| Dolor corporal | 95,7+/-11,2 | 82,9+/-20,0 | 0,007 |
| Salud general | 70,8 +/-20,4 | 60,6 +/-22,7 | 0,11 |
| Vitalidad | 72,4 +/-15,8 | 58,4 +/-20,4 | 0,009 |
| Función social | 93,5+/-13,5 | 84,9+/-18,1 | 0,05 |
| Rol emocional | 91,3 +/-25,1 | 83,9 +/- 29,0 | 0,23 |
| Salud mental | 72,7+/-14,6 | 66,1 +/-15,6 | 0,15 |
* Calculado por la prueba U de Mann-Whitney.
Discusión
El presente estudio encontró un mayor puntaje estandarizado total de calidad de vida en el grupo de pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas que fueron a ablación 3D en comparación con los pacientes en tratamiento farmacológico. Adicionalmente, las tasas de recurrencias y complicaciones/efectos adversos fueron menores en el grupo de pacientes que fueron a ablación 3D.
La ablación 3D de arritmias ventriculares idiopáticas es un método eficaz y seguro comparado con la terapia antiarrítmica 5. La evidencia científica actual recomienda la ablación con navegador 3D de arritmias ventriculares idiopáticas en pacientes sintomáticos, refractarios o intolerantes a la terapia antiarrítmica 8; adicionalmente, también es considerada como terapia de primera línea en pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas focales del tracto de salida del ventrículo derecho o taquicardia ventricular fascicular idiopática izquierda, esta recomendación se basa en la eficacia y seguridad de esta intervención 16, como se observó en el presente estudio, donde no se registraron complicaciones agudas.
La ablación 3D es eficiente a largo plazo debido al alto porcentaje de sobrevida libre de recurrencia, permitiendo que los pacientes minimicen las visitas a consulta ambulatoria o emergencia debido a recurrencias de las arritmias ventriculares 17.
Huang et al. 9 evaluaron la calidad de vida en 58 pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas que fueron a ablación 3D, aplicando el cuestionario SF-36 un mes antes del procedimiento, a los 3 meses y a los 12 meses posablación 3D. Los resultados mostraron un incremento significativo de los valores estandarizados en el pre y posprocedimiento para todas los componentes que integran la evaluación de la calidad de vida relacionado a la salud.
La ablación 3D es un método terapéutico que presenta una baja tasa de recurrencia y alta eficacia 17. Estos resultados se ven reflejados en una mejora significativa e incluso la eliminación de la sintomatología, especialmente en el grupo de pacientes que fueron a ablación 3D lo que permitiría mejorar la percepción de su calidad de vida relacionado a la salud, especialmente en la salud física y mental.
El 85,3% de los pacientes que fueron a ablación 3D y no presentaron recurrencias. fueron dados de alta y dejaron de tomar la medicación antiarrítmica lo que contribuiría a la mejora en la percepción de la calidad de vida relacionado a la salud.
El 50% de los pacientes del grupo antiarritmicos presentó recurrencias y el 22,2% presentó efectos adversos asociados a los fármacos antiarrítmicos; adicionalmente, el 100% de los pacientes continuó un seguimiento ambulatorio. Todos estos hallazgos contribuyen a un deterioro de la percepción de la calidad de vida relacionado a la salud.
Múltiples estudios clínicos evidencian diferencias en la calidad de vida relacionado al sexo 18. El presente estudio encontró diferencias estadísticamente significativas en los componentes de función física, dolor corporal y vitalidad, siendo mayor el puntaje encontrado en varones al compararlo con mujeres. Estos componentes de la calidad de vida relacionado a la salud son parte de la salud física; sin embargo, los componentes de la calidad de vida relacionado a la salud como la salud mental y social no presentaron diferencias.
Como limitaciones, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones al interpretar los resultados del presente estudio. Este trabajo fue realizado mediante la revisión de historias clínicas, por lo que la recolección de datos pudo estar asociado a problemas de sesgos debido a un subregistro u omisión de datos. La aplicación de la versión española de cuestionario de salud SF-36v2™ Health Survey © 1993, 2003 12 fue realizado mediante vía telefónica, lo que conlleva a sesgos de selección e información.
Estos resultados fueron obtenidos en un centro especializado de referencia nacional, por lo tanto podrían no extrapolarse si es que son realizados en otros centros de menor resolución. Sin embargo, este es el primer reporte en nuestro país que describe la calidad de vida en pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas en el Instituto Nacional Cardiovascular - INCOR.
En conclusión, el presente estudio encuentra que los pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas que fueron a ablación 3D presentan un mayor puntaje estandarizado promedio de calidad de vida relacionado a la salud. en relación con la terapia antiarrítmica.
