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Introducción
En el tratamiento de la enfermedad coronaria multiarterial, tanto mediante cirugía de baipás coronario (CBC) como por intervención coronaria percutánea (ICP) con stents, es importante lograr la revascularización completa 1, que consiste en tratar de forma exitosa todos los vasos con enfermedad severa. Pero, desafortunadamente, no se consigue en un importante porcentaje de casos (hasta más del 40% de las intervenciones) 2-6, y puede asociarse con mayor mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo 6-13. Entre las causas de revascularización incompleta se tiene la presencia de oclusiones totales crónicas, lesiones difusas y malos lechos distales, entre otras 13-15. Se denomina revascularización incompleta razonable 8,9 a la revascularización incompleta que no implique mayor mortalidad o morbilidad en este grupo de pacientes a largo plazo. Para este propósito se ha desarrollado este índice, aplicado posteriormente a la intervención percutánea o a la cirugía de revascularización en las lesiones no tratadas, denominado score de SYNTAX residual (SSr) 3,4,16-18, donde se sugiere que un valor mayor de 8 de este score se asocia con mayor mortalidad al año de seguimiento. Sin embargo, este índice mide un valor absoluto y no expresa el grado de revascularización que se logró en cada paciente. Por este motivo se propone el índice de revascularización SYNTAX (IRS) que determina una relación entre el score de SYNTAX residual y el basal expresado en porcentaje para estos pacientes, el cual ya ha sido aplicado en estudios previos con resultados aceptables 15.
El objetivo del presente estudio es determinar el grado de revascularización en los pacientes tratados por vía percutánea o quirúrgica utilizando el índice de revascularización SYNTAX (IRS) y evaluar su impacto en eventos cardiovasculares mayores (ECM).
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio observacional, retrospectivo con seguimiento de 4 años, en pacientes con enfermedad coronaria multiarterial documentada por angiografía coronaria invasiva, los cuales fueron revascularizados por vía quirúrgica o por vía percutánea durante los años 2010 y 2011 en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de la ciudad de México, México. El muestreo fue por conveniencia hasta llegar a doscientos pacientes (100 revascularizados por vía quirúrgica y 100 por vía percutánea).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años con enfermedad arterial coronaria estable documentada, llevados a revascularización coronaria vía percutánea o quirúrgica. Pacientes con imágenes de las angiografías coronarias disponibles y con un seguimiento clínico adecuado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con datos o seguimiento incompletos, pacientes con insuficiencia renal estadio IV o más, y pacientes con síndrome isquémico coronario agudo al ingreso.
Variables de estudio
Entre las variables estudiadas, se definió enfermedad coronaria multiarterial como la enfermedad coronaria con estenosis igual o mayor al 50%, definida angiográficamente en dos o más vasos epicárdicos (o en sus ramas principales). El SYNTAX score basal (SSb) es una escala que valora la complejidad de la enfermedad arterial coronaria según las características anatómicas de cada segmento enfermo. El score SYNTAX residual (SSr) es una escala que cuantifica el grado y complejidad de la enfermedad coronaria residual tras una intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización.
Se definió como revascularización completa cuando el score de SYNTAX residual fuera 0 (cero) y revascularización incompleta cuando el score de Syntax residual fuese mayor o igual a 1. El índice de revascularización SYNTAX (IRS) representa la proporción de carga de enfermedad coronaria tratada por vía percutánea o quirúrgica y fue calculado utilizando la fórmula: IRS = (1 - [SSr/SSb]) x 100.
Los eventos cardiovasculares mayores fueron definidos como la presencia de uno o más de los siguientes diagnósticos en el seguimiento: muerte por cualquier causa, muerte por causa cardiaca, reinfarto o revascularización repetida no planeada guiada por isquemia.
Procedimientos
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria multiarterial, fueron previamente discutidos entre los miembros del Heart Team de la institución, donde se decidió la revascularización percutánea o quirúrgica, según cada caso; el número y tipo de stents, mientras que las técnicas usadas en cada ICP quedaron a criterio de cada operador. El número y el tipo de conductos utilizados en cada CBC también estuvieron a criterio de cada cirujano cardiovascular.
Se realizó una evaluación retrospectiva del SSb y SSr en cada grupo de tratamiento, de acuerdo con las imágenes y la historia clínica de cada paciente, los cuales fueron determinados por dos cardiólogos intervencionistas (independientes, a la toma de decisiones y los tratamientos realizados), en base a los estudios previamente publicados (www.SYNTAXscore.org) 3,19) la Figura 1 muestra un ejemplo de cómo se determinó estos scores en uno de los pacientes del estudio).
Figura 1 Caso ejemplo de cómo obtener un Índice de Revascularización SYNTAX (IRS). Ay B: paciente con enfermedad de los tres vasos que presentó un SYNTAX score basal (SSb) de 17. C y D: tras la intervención coronaria percutánea con stents el SYNTAX score residual (SSr) fue de 3, con un IRS de 82%, ya que no se trató el ramo intermedio enfermo. (flecha roja en C).
Posteriormente se realizó un seguimiento clínico hasta el año 2015, por medio de las historias clínicas en el expediente electrónico y vía telefónica. La definición de cada evento cardiovascular se basó en las definiciones de la Academic Research Consortium 20.
Análisis estadístico
En el análisis descriptivo se utilizó la media con desviación estándar o mediana con rango interquartil para variables continuas y frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas. En el análisis bivariado se utilizó la prueba de t de Student y chi cuadrado. Las curvas características de operación (COR) para el IRS se determinaron para evaluar la exactitud predictiva relativa de ECM a cuatro años de seguimiento. El área bajo la curva para el IRS se calculó para identificar el índice de Youden (mejor punto de corte) para el punto final primario. En el análisis multivariado se utilizó la prueba de regresión de Cox con el test de Log-rank. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS versión 21.
Resultados
Doscientos pacientes participaron en el estudio. No hubo diferencias en los antecedentes cardiovasculares entre el grupo de CBC y de ICP (Tabla 1). La media del SSb en los pacientes tratados quirúrgicamente fue de 33,5 ± 8,0, mayor a los tratados por vía percutánea que fue de 24,9 ±7,9 (p<0,05). El índice de revascularización SYNTAX (IRS) en el grupo CBC fue de 83,2% y en el grupo ICP de 79,0% (p=0,88). Se obtuvo una revascularización completa (IRS 100%) en el 41% de casos del grupo CBC y en 35% de casos del grupo ICP (p >0,05). El tiempo de seguimiento promedio fue de 44 meses, encontrando ECM en el 28% y 29% de casos en el grupo CBC y en el grupo ICP respectivamente (p=0,86). La hemorragia fue el ECM más frecuente en el grupo de cirugía y la revascularización repetida en el grupo de ICP, sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2).
Tabla 1 Características basales de la población según tipo de revascularización
| Característica | Grupo CBC (N= 100) | Grupo ICP (N= 100) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 60,2 ±10,5 | 62,9 ± 9,5 | N.S. |
| Varones | 92 (92) | 87 (87) | N.S. |
| Peso* | 76 ±11,0 | 76 ±13 | N.S. |
| Índice de masa corporal* | 27,6 ± 4,9 | 27,7 ± 3,7 | N.S. |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 44 (44) | 54 (54) | N.S. |
| Hipertensión arterial sistémica | 65 (65) | 68 (68) | N.S. |
| Dislipidemia | 58 (58) | 59 (59) | N.S. |
| ECV previo | 3 (3) | 6 (6) | N.S. |
| Infarto de miocardio previo | 15 (15) | 24 (24) | N.S. |
| ERC | 7 (7) | 15 (15) | < 0.05 |
| Tabaquismo | 41 (41) | 38 (38) | N.S. |
| Enfermedad arterial periférica | 3 (3) | 6 (6) | N.S. |
| Hiperuricemia | 4 (4) | 6 (6) | N.S. |
| Antecedentes familiares | 3 (3) | 4 (4) | N.S. |
| ICP previa | 6 (6) | 7 (7) | N.S. |
| Fibrilación auricular | 2 (2) | 5 (5) | N.S. |
| Depuración de creatinina | 87,9 ± 11,56 | 90,37 ± 31,28 | N.S. |
| FEVI | 50,0 ± 11,57 | 46,8 ± 13,1 | N.S. |
| Score SYNTAX basal | 33,5 ± 8,0 | 24,91 ± 7,88 | < 0,05 |
| Score SYNTAX residual | 2.5 (0 -10.25) | 3 (0 -9) | 0.93 |
| Índice de revascularización SYNTAX | 83 ± 20 | 79 ± 21 | N.S. |
| Tiempo de seguimiento (meses) | 43 ± 14,0 | 45 ± 13,0 | N.S. |
Valores expresados en frecuencias absolutas y porcentajes, exceptp * en medias y desviación estándar.
ECV= enfermedad cerebrovascular. ERC= enfermedad renal crónica. CBC= cirugía de baipás coronario. ICP= intervención coronaria percutánea. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. N.S.= no significativo.
Tabla 2 Eventos cardiovasculares mayores (valores absolutos) en cada grupo, a cuatro años de seguimiento
| Evento cardiovascular mayor | Cirugía | ICP | p |
|---|---|---|---|
| Muerte cardiovascular | 2 | 3 | 0,651 |
| Infarto de miocardio | 7 | 10 | 0,579 |
| EVC | 2 | 0 | 0,155 |
| Hemorragia | 11 | 4 | 0,060 |
| RVCr | 4 | 11 | 0,060 |
| Total | 28 | 29 | 0,860 |
ECV= enfermedad cerebrovascular. RVCr= revascularización repetida de vaso culpable.
El área bajo la curva del IRS para predecir ECM fue de 0,60 y del SSr de 0,49, con un punto de corte de IRS de 90% (IC de 95%: 0,49-0,71, p=0,05) con sensibilidad y especificidad aceptables (Figura 2). En el análisis multivariado se consideró las variables con significancia estadística en el análisis bivariado: peso, depuración de creatinina, enfermedad renal crónica y fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Este análisis mostró que el IRS es un factor independiente como pronóstico para eventos cardiovasculares mayores (IC 95%: 1,32 - 3,22, p=0,043).
Discusión
En el presente estudio la revascularización incompleta estuvo presente en la mayoría de los pacientes revascularizados en ambos grupos, el índice de revascularización SYNTAX (IRS) fue útil para evaluar el grado de revascularización y fue un predictor independiente de eventos cardiovasculares mayores.
El grado de revascularización completa encontrado en pacientes con enfermedad multiarterial fue alrededor del 40%, similar a lo descrito en estudios previos, como el realizado por Faroq 3 y Généreux 4, pero menor que el metaanálisis realizado por Zimarino et al.6 donde reportaron una tasa de revascularización completa de alrededor del 50%. Se encontró que el índice de revascularización SYNTAX (IRS) puede considerarse como una herramienta para pronóstico en pacientes con revascularización coronaria incompleta con un punto de corte de 90%, tanto para CBC como por ICP; este resultado concuerda con lo obtenido por Généreux et al.15 que utilizaron el IRS en más de 2200 pacientes sometidos a ICP, con seguimiento de un año e incluyendo pacientes con eventos coronarios agudos; sin embargo, en dicho trabajo la incidencia de eventos cardiovasculares mayores fue más alta, lo cual podría explicar su hallazgo de un punto de corte de este índice menor respecto al presente estudio (90% frente a 80%).
Llama la atención que en este trabajo el SSr no tuvo significancia estadística como factor pronóstico, a diferencia de varios estudios que han presentado un SSr > 8 como pronóstico de eventos cardiovasculares mayores a un año 4,5,16,17. Esto tal vez sea explicado por la pequeña población con menos tasas de eventos cardiovasculares mayores en nuestro estudio.
El IRS fue un predictor de eventos cardiovasculares mayores, lo cual concuerda con estudios previos 15; por otro lado, conseguir una revascularización completa es difícil y no siempre posible, por lo que se ha desarrollado el término «revascularización incompleta razonable»; en este sentido, conseguir un SSr < 8 es un objetivo adecuado, pero la caracterización individual de la proporción de enfermedad arterial coronaria a tratar mediante el IRS podría aportar información valiosa en la toma de decisiones del método de revascularización a elegir, ya que si un grado de revascularización al menos razonable y apropiado no puede ser conseguido mediante ICP, la CBC podría representar una mejor alternativa en este grupo de pacientes.
El estudio presenta algunas limitaciones, la primera es que fue unicéntrico, con un tamaño muestral pequeño, que afectó probablemente en la frecuencia de eventos cardiovasculares mayores. Los grupos no fueron homogéneos en su complejidad anatómica inicial mediante el SSb y, al ser retrospectivo, algunas variables no pudieron ser medidas en forma adecuada. Además, no se tomaron en cuenta los detalles técnicos de cada grupo de tratamiento, todo lo cual pudo implicar sesgos importantes para los resultados.
En conclusión, el índice de revascularización SYNTAX fue una herramienta de pronóstico útil para medir el grado de revascularización en este grupo de pacientes y prevenir complicaciones a largo plazo. Un IRS >= 90% puede ser un objetivo aceptable de tratamiento, por lo que estudios prospectivos y aleatorizados que incluyan un mayor número de muestra pueden dar más luces de su utilidad.
