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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un problema de salud pública mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que son causantes de 17,9 millones de muertes al año, observándose una tendencia creciente en la mortalidad y morbilidad por estas enfermedades en países en vías de desarrollo 1.
La rehabilitación cardíaca (RC) constituye un pilar importante de las medidas de prevención terciaria en pacientes con ECV 2, pues permite reducir la mortalidad, los reingresos y la reincidencia de eventos cardiovasculares importantes 3. A pesar de ello, existe una relación inversa entre la carga de morbilidad existente y la disponibilidad y utilización de la RC 4. Un programa completo de RC tiene cuatro fases: Fase I (corresponde a la etapa intrahospitalaria, que concluye con el alta); Fase II (fase activa o de ejercicios supervisados en forma activa en el programa multidisciplinario); Fase III (ambulatoria o de soporte de manera independiente) y Fase IV (fase de mantenimiento). Clásicamente, la Fase II se realiza en un gimnasio con equipamiento adecuado, con las medidas de seguridad y un régimen de tres sesiones semanales con una duración de 45 min a 1 h, tres veces a la semana. Dado su enfoque integral, la RC incluye actividades de educación, consejería y apoyo nutricional e intervención psicológica, buscando que el paciente entienda su enfermedad y reduzca su riesgo cardiovascular mediante la mejora de su estilo de vida 4.
La pandemia de la COVID-19, además de convertirse en un problema de salud global, obligó al sistema sanitario nacional a priorizar la atención de pacientes afectados por el virus en desmedro de las prestaciones asistenciales regulares. Los establecimientos de salud fueron transformados en centros de atención para la COVID-19; consecuentemente, se redujeron los espacios para la atención de pacientes regulares, no solo por la transformación descrita, sino también por la reducción del aforo impuesto en todos los ambientes asistenciales 5.
La telesalud integra las tecnologías móviles, el uso de dispositivos de medición y evaluación médica a distancia y las sesiones interactivas sincrónicas y asincrónicas; lo que ha permitido su aplicación en la RC. Por ejemplo, el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, a través de su Unidad de Investigación en Salud Digital, puso en marcha el programa HAZLO, cuya aplicación móvil con contenido digital sobre RC, dirigido a pacientes de la Fase II con bajo y mediano riesgo, incluía contenidos sobre rehabilitación física, psicológica y de educación en control de factores de riesgo cardiovascular, además de herramientas de interacción entre pacientes y profesionales. La evaluación mediante ensayo clínico de su aplicación mostró, como resultados preliminares que ninguno de los participantes abandonó el programa 6,7. Otras iniciativas extramurales y a distancia similares, como el estudio Fit@Home y Telerehab III, han mostrado no solo eficacia similar a los programas intramurales, sino también una mayor rentabilidad de la telerrehabilitación frente a la RC clásica 8.
En el Perú se tiene experiencia en proyectos de telesalud dirigidos a atender la salud materno-infantil, enfermedades infecciosas y otros problemas sanitarios 9, pero no se han implementado programas de RC basados en telesalud, por lo que el contexto de la pandemia, representó una oportunidad de implementar un programa de este tipo, cuya efectividad para modificar positivamente la historia de la ECV ha sido ya demostrada. Por lo expuesto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de la implementación de un programa de telerrehabilitación cardiaca (que busca lograr un reacondicionamiento físico y psicológico, así como la autogestión de los factores de riesgo cardiovascular, a través de sesiones educativas y de entrenamiento guiadas y supervisadas en forma remota, por los profesionales de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del INCOR), en las mediciones de la calidad de vida, ansiedad/depresión, seguridad del ejercicio y conocimientos sobre la enfermedad de los pacientes con ECV, atendidos en un centro de referencia nacional cardiovascular del Perú durante la pandemia por COVID-19.
Materiales y métodos
Diseño y población del estudio
Mediante un diseño preexperimental con muestreo por conveniencia fueron enrolados 64 pacientes mayores de 18 años, dados de alta de hospitalización del Instituto Nacional Cardiovascular-INCOR de la ciudad de Lima en Perú, tras recibir tratamiento por su problema cardiovascular.
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años dados de alta de hospitalización del INCOR sea por patología quirúrgica o no quirúrgica. La inclusión de pacientes en un primer momento (agosto-octubre) se hizo luego de la respectiva estratificación de riesgo y habiendo tenido experiencia previa en RC (considerando que este grupo estuvo compuesto por pacientes que habían interrumpido precozmente su RC por la pandemia). Los pacientes enrolados entre octubre a diciembre 2020 siguieron el mismo protocolo, con la única diferencia de no haber tenido experiencia previa en programa de RC alguno. En ambos grupos la condición obligatoria fue la de contar con soporte de algún familiar o cuidador que lo acompañara durante las sesiones.
Criterios de exclusión: pacientes sin apoyo familiar adecuado, sin acceso a las tecnologías requeridas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) medida por ecocardiografía menor a 40%, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III o IV, arritmias ventriculares complejas o fibrilación atrial no controlada, insuficiencia cardiaca descompensada, portadores de dispositivos cardiacos (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores), hipertensión pulmonar severa, complicaciones posteriores a la cirugía cardiaca y diabetes mellitus descompensada.
Variables de estudio
En la consulta inicial se registraron los datos personales, antropométricos, médicos, clínicos y de tratamiento de los pacientes, lo cual permitió establecer el riesgo de cada uno y establecer el plan de entrenamiento específico. Todas las variables fueron medidas al inicio y al final del estudio. Los cuestionarios se validaron en estudios anteriores en el programa de RC. Para cada paciente se aplicó cuestionarios para determinar la calidad de vida (Mac New QLMI-2)(10), los niveles de ansiedad y depresión (HAD57)(11-14), la seguridad del ejercicio (autoeficacia del ejercicio de Bandura) 15 y el nivel de conocimiento sobre su enfermedad (CADE-Q SV PL)16.
Procedimientos e intervenciones
Luego de establecer su aptitud para participar en la telerrehabilitación cardiaca, se contactó telefónicamente a los pacientes para lograr su compromiso y aceptación.
El programa se desarrolló tres veces por semana con un total de 24 sesiones, cada una de 30 min de educación y 40 de entrenamiento físico, que estuvieron a cargo del equipo multidisciplinario de RC del INCOR (médico cardiólogo de rehabilitación cardíaca, médico rehabilitador, enfermera educadora, nutricionista, psicólogo y fisioterapeuta). Cada sesión fue desarrollada para grupos de ocho pacientes, se iniciaba con un escrutinio para detectar alguna contraindicación para el entrenamiento y así evitar complicaciones, adecuando los protocolos de seguridad que en presencial se realizaban en la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del INCOR. Para las sesiones sincrónicas (intervención en vivo) se empleó la plataforma Zoom®, que permitió el control de la asistencia y participación de los pacientes. El esquema de todo el proceso puede verse en la Figura 1.
La intervención educativa consistió en doce conferencias y talleres de psicología. Para reforzar contenidos se distribuyó material como videos y folletos.
Los resultados del efecto de la TRC se midieron mediante mejora de la seguridad y autoeficacia del ejercicio, pruebas psicométricas de estado de ansiedad y depresión. También se midió el cambio en la calidad de vida y el nivel de conocimientos sobre su enfermedad y cuidados a seguir.
Aspectos éticos
El estudio ha seguido los estándares exigidos por la Declaración de Helsinki y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Específico Para COVID-19 creado con resolución N.° 42-IETSI-EsSalud-2020.
Análisis estadístico
Se utilizaron las medidas de promedios, medianas y sus medidas de dispersión, distribución de frecuencias y porcentajes según el tipo de variable. Las asociaciones fueron sometidas a prueba de hipótesis aplicando la prueba de chi cuadrado; la prueba T de Student para muestras relacionadas y las pruebas de correlación, según correspondiera al tipo de variables y sentido de hipótesis a probar. El valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todo el análisis fue realizado con el programa SPSS® V20.
Resultados
Sesenta y cuatro pacientes cumplieron con el programa de telerrehabilitación cardiaca (TRC); 71,9% fueron de sexo masculino. La edad promedio fue 63,6 ± 11,1 años (rango 23 - 82 años), mayor en varones (64,4 años) que mujeres (61,3 años). Las características basales de la población se encuentran expresadas en la Tabla 1.
Tabla 1 Características basales de los pacientes que ingresaron al programa de TRC
| FACTORES DE RIESGO | N.º | % |
|---|---|---|
| Dislipidemia | 44 | 68,8 |
| Obesidad | 42 | 66,7 |
| Hipertensión arterial | 40 | 62,5 |
| Diabetes mellitus | 14 | 21,9 |
| Tabaquismo | 11 | 17,2 |
| Medicamento | N.º | % |
| Betabloqueadores | 59 | 93,7 |
| Ácido acetil salicílico | 50 | 79,4 |
| Atorvastatina | 49 | 77,8 |
| Bloqueadores receptores angiotensina II | 31 | 49,2 |
| Clopidogrel | 30 | 47,6 |
| Anticoagulantes | 16 | 25,4 |
| Antidiabéticos | 16 | 25,4 |
| Diuréticos | 13 | 20,6 |
| Calcio antagonistas | 12 | 19,1 |
| IECAS | 9 | 14,3 |
La seguridad del ejercicio, medido mediante la escala de autoeficacia de Bandura, mostró un incremento no significativo al finalizar el programa (3,065 ± 0,859 al ingreso versus 3,181 ± 0,747 al egreso, p=0,324); (Figura 2).
Figura 2. Comparación basal y final de la seguridad del ejercicio medida mediante la escala de autoeficaciade Bandura.
En el aspecto de salud mental, los niveles de ansiedad y depresión disminuyeron ostensiblemente, tal como lo muestran las medias obtenidas en el basal y final de la escala HAD57 aplicada. En el primer caso, la disminución fue de cuatro puntos en la media, pasando de 8,61 en el basal a 4,75 en la medición final. Para la depresión la disminución fue de casi cinco puntos, observándose 7,27 en el basal y 2,92 en el final. En ambos casos la diferencia fue estadísticamente significativa, tal como se observa en la Figura 3. La disminución observada en los niveles de la escala HAD57 se correlacionan con la reducción del nivel de ansiedad en los pacientes, que del 82,2% observado al inicio del programa de TRC se redujo a 20,3%. Para el caso de depresión, del 64,1% que tenían algún grado de depresión al inicio, lo redujeron a solo el 10,9% al alta.
Figura 3 Comparación basal y final de los niveles de ansiedad (Gráfico A) y depresión (Gráfico B) medidos mediante la escala HAD57.
La calidad de vida también mejoró significativamente en los cuatro componentes medidos: emocional, físico, social y global. En lo emocional, la media se incrementó de 42,7 al inicio, a 47,6 al alta, diferencia que resultó estadísticamente significativa (Figura 4-A). Estos resultados determinaron que de un 17,2% de pacientes con un nivel emocional bueno al inicio se incrementara a 76,6% al momento del alta.
Figura 4 Comparación basal y final de los niveles de calidad de vida y sus componentes, según la escala Mac New QLMI 2. Componente emocional (Gráfico A); físico (Gráfico B); social (Gráfico C) y global (Gráfico D).
Para el componente físico, la media se incrementó de 39,0 a 47,1 entre el alta y el final, diferencia que igualmente resultó estadísticamente significativa (Figura 4-B). Cualitativamente, el nivel bueno del componente físico, pasó de 10,9 a 89,1% entre el inicio y el alta del programa de TRC.
El nivel social de la calidad de vida también mostró un cambio positivo, incrementándose la media de 29,8 al inicio, hasta 33,2 al final o alta; diferencia que también fue estadísticamente significativa (Figura 4-C). Considerando los niveles en categorías como en los casos anteriores, el nivel bueno para el componente social subió de 18,8% al inicio del programa, a 81,3% al final de este.
La evaluación global de la calidad de vida con el Mac New QLMI 2, consecuentemente, tuvo el mismo desempeño observado en sus componentes que, de una media de 111,5 al inicio, se incrementó a 127,9 al final, incremento que fue estadísticamente significativo (Figura 4-D). Como resultado de estos valores se observó que de un 12,5% con nivel de buena calidad de vida al inicio, aumentó a 87,5% al final.
Discusión
En este estudio preexperimental los resultados descritos demuestran claramente que el programa de telerrehabilitación cardíaca fue efectivo para la mejora de variables de ansiedad, depresión y calidad de vida con sus componentes respectivos.
Los programas de rehabilitación cardiaca por telesalud, son una opción para que el paciente no se traslade a las instalaciones del hospital varias veces por semana durante unos cuantos meses, lo que aumenta los contactos sociales y, en consecuencia, el riesgo de infección por COVID-19. El uso eficiente de herramientas virtuales y recursos humanos hace posible una supervisión cercana 17. Dos de los pilares fundamentales de la RC es la educación y el entrenamiento físico, que cuando se aplican de una manera completa y sistemática tiene un impacto significativo en la recuperación, reducción de los ingresos hospitalarios, la mejora de la calidad de vida y el estado funcional de estos pacientes.
Con relación a las escalas de medición, la seguridad o autoeficiencia del ejercicio de Bandura 18 que mide la capacidad para iniciar y mantener una actividad física regular, Meland et al., reportaron que los puntajes en las personas aumentan a medida que se vuelven más activas (OR=1,4; IC 95%: 1,0-1,9; p=0,04) 19. Bandura señaló que la percepción de la autoeficacia influye en los pensamientos, la excitación emocional y las acciones de uno, y cuanto mayor es la eficacia percibida de una conducta, mayor es su logro, como lo demostró Shin et al.20, con puntuaciones altas, relacionado a individuos altamente autoeficaces, donde realizar mayores esfuerzos para dominar los comportamientos que promueven la salud y persistir más tiempo ante los comportamientos. Aunque nuestro estudio hubo un incremento en el promedio de esta variable, no fue estadísticamente significativa, posiblemente por el tamaño de la muestra.
En relación con los resultados de ansiedad y depresión hubo una disminución importante, similar a lo reportado por Lavie et al.21,22, donde se reduce la prevalencia de ansiedad, luego de intervenciones psicoeducacionales dentro de los programas de RC, de 56 a 27%. Similar resultado reportó Yesim et al.23, donde el grupo de educación para el alta de pacientes con cirugía cardíaca tuvo un score de depresión significativamente menor que el grupo de atención estándar (P <0,01). Además, la literatura reporta que cuando se incluye ejercicio físico se reducen los síntomas de ansiedad y depresión; Matthew et al.24 demostraron que el entrenamiento con ejercicios redujo significativamente los síntomas de ansiedad con un efecto medio Delta (d) de 0,29 (IC 95%: 0,23-0,36). Menárguez et al25 informaron que en pacientes que tuvieron infarto agudo de miocardio o que padecían angina de pecho inestable remitidos al programa mostraron una disminución estadísticamente significativa tras la intervención en gran parte de los factores de riesgo, como ansiedad (d = 0,38; p < 0,001), depresión (d = 0,25; p < 0,005) e ira (d = 0,35; p < 0,005).
Uno de los objetivos principales del programa de RC es la mejoría de la calidad de vida, beneficios que se fundamentan en adquirir o mantener buena capacidad física, la desaparición de los síntomas clínicos, el control de alteraciones psicológicas, y el mantenimiento de una vida sexual activa, lo cual facilita la reincorporación del paciente a su vida autónoma; así lo demuestran Peixoto et al.26 en su estudio donde intervinieron 45 pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio quienes se sometieron a un programa de ejercicio hospitalario supervisado con movilización temprana a partir de las 12 h posteriores a un IAM, notando que las puntuaciones del dominio físico y emocional fueron significativamente más altas en el grupo de intervención (p <0,001). La educación multimedia y seguimiento telefónico ha demostrado mejorar la calidad de vida, como lo demuestran Madadkar et al.27 que realizaron seguimiento por un mes a pacientes de infarto de miocardio dados de alta, se obtuvieron puntuaciones medias de calidad de vida y autoeficiencia, después de la intervención, de 4,86 +/-0,43, siendo significativo en el grupo de intervención (P ≤ 0,001). Datos semejantes en nuestro estudio con niveles significativos tanto global como en cada uno de sus componentes: físico y emocional. El menor cambio en el componente emocional podría estar asociado con el contexto de la pandemia y el confinamiento social impuesto.
Los estudios han demostrado que la educación del paciente cardiaco puede influir para que tomen decisiones más saludables en la vida diaria, controlen mejor su enfermedad y eviten resultados adversos, incluso se han asociado con la regresión de la enfermedad coronaria. Gis et al.28 realizaron un estudio piloto en 50 pacientes coronarios, el trabajo incluyó sesiones educativas y conferencias; como resultado, se observó una mejora significativa en el conocimiento relacionado con la enfermedad cardiaca antes y después de la RC, con una puntuación total media de 41,85 que se clasifica como «buena» y se relaciona positivamente con el hecho de que los participantes recibieron información del programa de RC.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra la cantidad pequeña de pacientes que considerados en el estudio, el número de sesiones, el no haber realizado un seguimiento a los pacientes luego de la culminación de las sesiones y que no se incluyó la relación de las variables de educación ni económico.
Este estudio forma parte de una clara línea de investigación sobre la efectividad de un programa de RC en telesalud en la mejora de la salud cardiovascular de los pacientes con cardiopatía.
En conclusion, un programa de RC por telesalud mejora la calidad de vida, disminuye el estrés y la depresión, a pesar de que la intervención en la educación de enfermedades cardiaca tuvo un incremento significativo.
