La enfermedad perinatal y la prematuridad pertenecen a un síndrome clínico multifactorial: participación de la herencia de enfermedad vascular, la flora microbiana vaginal y el estado nutricional
Both perinatal disease and preterm birth correspond to a multifactorial syndrome: participation of vascular disease inheritance, vaginal microbial flora and nutritional state
Lilia Huiza1,2,4, Percy Pacora1,3,4, Alvaro Santivañez3,4, Gladys Castro4, Máximo Ayala3,4
1Instituto de Patología UNMSM, 2Departamento de Anatomía Patológica y 3Gineco-Obstetricia UNMSM.
4Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé".
Resumen
OBJETIVOS: 1) Conocer las características maternas y la asociación de la flora microbiana vaginal (FMV) en gestantes con riesgo alto de prematuridad (GAP); y, 2) Determinar la asociación de la FMV y el resultado materno-perinatal en dichas gestantes. DISEÑO: Estudio caso-control, desde enero 1994 hasta diciembre 1995. MATERIAL Y MÉTODOS: El grupo de casos incluyó 238 madres con gestaciones simples, internadas por amenaza de parto pretérmino, fluido vaginal aumentado, pielonefritis aguda e hipertensión arterial, a quienes se realizó estudio directo en lámina de la FMV. El grupo control consistió en 3 850 gestantes con feto único que tuvieron parto a término en el mismo período. Las gestantes del grupo de casos fueron separadas en aquellas que presentaron vaginitis bacteriana (n=136), vaginosis bacteriana (VB, n=57) y trichomonas vaginalis (TV, n=45). RESULTADOS: Las gestantes con TV y aquellas con VB tenían una pareja sexual. Los casos presentaron mayor riesgo de malnutrición materna, peso materno bajo, un familiar diabético/hipertenso crónico, prediabetes, anemia crónica, amenaza de aborto, cicatriz uterina, fiebre puerperal y endometritis. Los neonatos de los casos presentaron mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, sepsis neonatal, prematuridad, dificultad respiratoria, morbilidad neonatal, infante pequeño y grande para la edad de gestación. CONCLUSIONES: La herencia y el medio ambiente determinan el estado de nutrición, el tipo de flora microbiana vaginal y la respuesta inflamatoria del huésped (madre/feto). La respuesta del huésped a varios factores estresores sería la responsable del síndrome del parto pretérmino, la prematuridad y la morbilidad neonatal.
Palabras clave: Embarazo; atención prenatal; prematuro; vaginosis bacteriana; estado nutricional.
]]>
Introducción
El parto pretérmino constituye el principal síndrome clínico responsable del 75% al 90% de las muertes neonatales no asociadas a anomalías congénitas y a 50% de las secuelas neurológicas en la infancia, tales como parálisis cerebral, ceguera y sordera (1).
Estudios de observación sugieren que las infecciones subclínicas participan en la génesis del parto pretérmino espontáneo. Esta evidencia proviene de: 1) estudios de inoculaciones transcervicales, intrauterinas y sistémicas en animales embarazados; 2) estudios caso-control y de cohortes de mujeres con colonización microbiana cervicovaginal con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, y 3) la alta tasa de corioamnionitis histológica encontrada en los nacimientos pretérminos (2,3).
La colonización anormal por gérmenes incrementados, tales como la Gardnerella vaginalis, micoplasmas, bacterias anerobias curvadas y mobiluncus desplazan a los bacilos de Doderlain de la vagina, produciendo una alteración en las propiedades del fluido vaginal. Esta entidad recibe el nombre de vaginosis bacteriana (VB) y tendría un importante efecto en el parto prematuro (4-9). Aunque se postula que la VB es una condición endógena, se ha encontrado que varios hábitos del comportamiento participan, tales como la anticoncepción hormonal, los lavados vaginales y el hábito de fumar (10).
Aún más, cultivos microbiológicos del líquido amniótico en gestantes con amenaza de parto pretérmino han demostrado microorganismos patógenos en cerca de 10% a 15% de los casos (3). Los microorganismos con más fuerte asociación con el parto pretérmino espontáneo han sido la Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. También han sido involucrados el estreptococo grupo B, Escherichia coli, Klebsiella spp, Haemophilus influenzae, Trichomonas vaginalis y Mycoplama hominis (11-18). ]]>
Material y Métodos
Se realizó un estudio caso-control. El grupo de casos consistió en pacientes que fueron ingresadas al Hospital Nacional Docente Madre Niño "San Bartolomé" desde enero de 1994 a diciembre de 1995, debido a que presentaban signos de riesgo de prematuridad, tales como contracciones uterinas prematuras/amenaza de parto pretérmino, fluido vaginal aumentado, pielo-nefritis aguda e hipertensión arterial. Se excluyó del estudio a gestantes con embarazos múltiples, anomalías fetales, placenta previa, hemorragia del tercer trimestre, aquellas que no consintieron voluntariamente a participar en el estudio y quienes no tuvieron parto en la institución.
Procedimiento
Todas las gestantes del estudio fueron sometidas a la evaluación de la flora microbiana de la vagina, determinándose las características demográficas, peso pregestacional, ganancia ponderal, talla. Se les realizó análisis de sangre y orina, urocultivo, antibiograma y la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos (PTOG). Se practicó amniocentesis para estudio del líquido amniótico en las pacientes que presentaban signos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna 38ºC, sensibilidad uterina, latidos cardiacos fetales 160 por minuto o fluido vaginal con mal olor). ]]>
Resultados
Características maternas
No hubo diferencia estadística significativa en los promedios de edades, estado civil, grado de instrucción, frecuencia de historia de natimuerto y frecuencia de pelvis estrecha entre el grupo de casos y el grupo control ( Tabla 1).
Los casos presentaron mayor frecuencia de desnutrición, obesidad y malnutrición materna (desnutrición y obesidad) y poca (<5 kg) o mucha (15 kg) ganancia ponderal gestacional. Las gestantes del grupo de estudio presentaron mayor riesgo de malnutrición (OR 3,82 IC95% 2,90-5,03) y de peso bajo (OR 64,76 IC95% 40,71-103,42) comparado con el grupo control.
Las gestantes con vaginitis bacteriana fueron significativamente más jóvenes y solteras. Las gestantes con tricomoniasis vaginal y vaginosis bacteriana tuvieron mayor edad y pareja sexual estable (casada/conviviente). No hubo diferencia en el nivel de instrucción en los tres grupos ( Tabla 2).
La desnutrición fue más frecuente en las gestantes con vaginitis bacteriana comparado con las gestantes con VB y TV (p <0,01) . La obesidad (IMC 25) fue más frecuente en las gestantes con VB (p <0,05) y TV (p <0,01). La malnutrición materna fue más frecuente en la gestante con VB (p <0,01). Las gestantes con VB presentaron menor frecuencia de malnutrición materna (NS) (Tabla 2).
Las gestantes con TV presentaron menor ganancia de peso en todo el embarazo (p <0,01). La pelvis estrecha fue más frecuente en las gestantes con VB (NS) y TV (p <0,05) comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana.
Historia obstétrica
Las gestantes con vaginitis bacteriana fueron con mayor frecuencia nulíparas (p <0,01).
Comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana, las gestantes con VB y TV tuvieron mayor paridad (p <0,01) y mayor número de abortos espontáneos (p <0,01). Las gestantes con VB presentaron con mayor frecuencia historia de más de dos abortos espontáneos (p <0,01). La historia de prematuridad fue más frecuente en las gestantes con VB (p <0,01) comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana. Las gestantes con VB tuvieron mayor frecuencia de historia de natimuertos y pretérminos que las gestantes con vaginitis bacteriana (p <0,01).
Comparado las gestantes con vaginitis bacteriana, las gestantes con VB y TV tuvieron mayor número de hospitalizaciones antenatales. Las gestantes con TV tuvieron la mayor frecuencia de internamientos antenatales comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana (p <0,01).
Comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana, las gestantes con VB y TV presentaban en forma significativa historia de cesárea previa (p <0,001). Las gestantes con TV presentaron mayor frecuencia de desprendimiento placentario y displasia cervical (p <0,001) comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana. Las gestantes con VB presentaron mayor frecuencia de parto pretérmino comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana (p <0,01). ]]>
Historia familiar de enfermedad vascular
En 209 gestantes del grupo de estudio, se encontró que 82 (39,2%) presentaban familiar con enfermedad vascular: 43 (20,6%) presentaban un familiar con diabetes mellitus (madre, padre, tios, abuelos y hermanos) y 39 (18,6%), un familiar con hipertensión arterial. Comparado con el grupo control, el grupo de estudio presentó mayor riesgo de tener un familiar diabético (OR 2,33 IC5% 1,61-3,36) y/o un familiar hipertenso crónico (OR 2,06 IC95% 1,58-3,28). No hubo diferencia significativa en la frecuencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, natimuertos, muerte neonatal entre la familia de las pacientes con vaginitis bacteriana, VB y TV en el grupo de casos.
Complicaciones antenatales
Las gestantes del grupo de estudio presentaron significativamente mayor riesgo de prediabetes , contracciones uterinas pretérmino, anemia ferropénica, infección urinaria, ruptura prematura de membranas, amenaza de aborto y preeclampsia frente al grupo control ( Tabla 3).
Las gestantes con VB presentaron en forma significativa menor frecuencia de infección urinaria/ruptura prematura de membranas, y significativa mayor frecuencia de prediabetes, hemorragia en el primer trimestre (amenaza de aborto/aborto), condiloma perineal, hemorragia del tercer trimestre, desprendimiento placentario y parto por cesárea, comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana ( Tabla 4). ]]>
Las gestantes con TV presentaron significativa menor frecuencia de ruptura prematura de membranas/preeclampsia, y significativa mayor frecuencia de prediabetes, amenaza de aborto, hemorragia del tercer trimestre, placenta previa, inducción fallida y parto por cesárea.
Gestantes con vaginitis bacteriana
Las 136 gestantes con vaginitis bacteriana fueron internadas por pielonefritis aguda 59 (43,3%), hipertensión arterial 33 (24,3%) y amenaza de parto pretérmino 44 (32,5%). Comparado con el grupo control, ellas presentaron mayor riesgo de oligohidramnios (OR 55,1 IC95% 21,2-146,5), incompetencia de orificio interno (OR 7,21 IC95% 1,6-27,82), amenaza de parto pretérmino (OR 11,36 IC95% 6,35-19,47), infección intraamniótica-corioamnionitis (OR 4,5 IC95% 2,27-8,76), infección urinaria (OR 4,37 IC95% 3,05-6,26), anemia ferropénica (OR 4,09, C95% 2,85-5,87), mala presentación (OR 3,42 IC95% 1,49-7,56) y polihidramnios (OR 3,06 IC95% 1,34-6,73).
Gestantes con vaginosis bacteriana (VB)
Las 57 gestantes con VB fueron internadas por amenaza de parto pretérmino 22 (38,6%), pielonefritis aguda 19 (33,3%) e hipertensión arterial 16 (28,1%). Comparado con el grupo control, ellas presentaron mayor riesgo de amenaza de parto pretérmino (OR 27,17 IC95% 10,59-67,81), oligohidramnios (OR 36,25 IC95% 8,87-138,14), leiomioma uterino (OR 8,72 IC95% 2,91-24,22), insuficiencia placentaria (OR 6,84 IC 95% 2,01-20,87), condiloma perineal (OR 6,06 IC95% 1,44-21,39), hemorragia del tercer trimestre (OR 4,71 IC95% 1,61-12,73), anemia ferropénica (OR 3,55 IC95% 2,02-6,22), hiperglicemia (OR 3,3 IC95% 1,87-5,81), amenaza de aborto (OR 2,9 IC95% 1,26-6,50), ruptura prematura de membranas fetales (OR 2,51 IC95% 1,25-4,95) e infección urinaria (OR 2,33 IC95% 1,31-4,14). ]]>
Gestantes con tricomoniasis (TV)
Las 45 pacientes con TV fueron internadas por amenaza de parto pretérminos 18 (40,0%), fluido vaginal aumentado 13 (29,1%), amenaza de aborto 7 (14,3%), hipertensión arterial 4 (9,5%) y hemorragia del tercer trimestre 3 (7,1%). Comparado con el grupo control, ellas presentaron mayor riesgo de infección intraamniótica (OR 44,51 IC95% 22,81-86,87), inducción fallida (OR 11,60 IC95% 4,39-24,68), leiomioma uterino (OR 6,48 IC95% 1,54-22,91), amenaza de parto pretérmino (OR 4,36 IC95% 1,05-15,18), infección urinaria (OR 2,92 IC95% 1,55-5,50), hiperglicemia (OR 2,52 IC95% 1,28-4,91) y anemia ferropénica (OR 2,44 IC95% 1,25-4,73).
Modalidad del parto
Comparado con el grupo control, el parto por cesárea no estuvo significativamente incrementada en las gestantes de casos (NS). Sin embargo, sólo las gestantes con VB y TV presentaron mayor riesgo de parto por cesárea comparado con el grupo control en forma significativa (OR 3,39 IC95% 1,95-5,91 y OR 2,01 IC95% 1,03-3,92, respectivamente).
Causa de cesárea
De los 75 partos por cesárea en el grupo de estudio, las principales indicaciones fueron inducción fallida 27 (36%), sufrimiento fetal 17 (22,7%), cicatriz uterina 10 (13,3%) y desproporción feto pélvica 9 (12%).
Comparado con el grupo control, las gestantes del grupo de casos presentaron mayor riesgo de parto por cesárea debido a falla en la inducción del parto (OR 14 IC95% 7,49-25,87) y a cicatriz uterina (OR 3,0 IC95% 1,26-6,05). Ellas presentaron menor riesgo de por cesárea debido a desproporción cefalopélvica (OR 0,3 IC 95% 0,13-0,62). ]]>
Complicaciones puerperales
En el grupo control presentaron fiebre puerperal 193 pacientes (5%) y endometritis puerperal 112 (2,9%). Comparado con el grupo control, el grupo de casos presentó mayor riesgo de fiebre puerperal y de endometritis ( Tabla 5).
Las gestantes con vaginitis bacteriana, VB y TV por separado presentaron mayor riesgo de fiebre puerperal y endometritis comparado con el grupo control ( Tabla 5).
Hallazgos de laboratorio
En 216 gestantes del grupo de estudio se encontró que 52 (24,1%) presentaban desviación izquierda, 34 (15,7%) leucocituria (5 leucocitos/campo), 18 (8,3%) leucocitosis (leucocitos 12,000/mL), 12 (5,6%) presentaron glucosa elevada en líquido amniótico (50 mg/dL), 11 (5%) glucosa baja en líquido amniótico (<15 mg/dL) y 9 (4,2%) neutrofilia (80% neutrófilo). Las gestantes con vaginitis bacteriana presentaron leucocitosis en 12%, neutrofilia en 6,8% y desviación izquierda en 22,2% de los casos. El 14,5% de estas gestantes recibió corticoterapia.
Las gestantes con VB tuvieron significativa mayor frecuencia de desviación izquierda (31%, p <0,05), niveles de glucosa anormales (<15 y 50 mg/dL) 12% de los casos en líquido amniótico (p <0,01) e infección urinaria por bacterias poco comunes, como la Klebsiella, el Estafilococo y Proteus. El 25,7% de las gestantes con TV tuvieron leucocituria sin gérmenes bacterianos aislados en cultivos. ]]>
Resultado neonatal
El peso promedio de los recién nacidos del grupo de casos fue menor en forma significativa comparado con el grupo control (3114,5±563,1 g vs 3270±563,1 p <0,05).
Los neonatos del grupo de casos presentaron mayor riesgo de hiperbilirrubinemia (OR 5,20 IC95% 3,77-7,16), sepsis neonatal (OR 4,43 IC95% 3,16-6,21), prematuridad (OR 4,21 IC95% 2,70-6,53), síndrome de dificultad respiratoria (OR 3,83 IC95% 2,11-6,85), morbilidad neonatal (OR 3,52 IC95% 2,54-4,87), pequeño para la edad de gestación (OR 2,50 IC95% 1,54-4,04) y grande para la edad de gestación (OR 2,21 C95% 1,46-3,33).
Los tres grupos de casos no presentaron diferencia significativa en los pesos promedio de los neonatos, ni en la frecuencia de neonato pretérmino. Las gestantes con VB tuvieron una mayor frecuencia de fetos grandes comparado con las gestantes con vaginitis bacteriana (26,5% [11/42] vs. 0,9% [1/117] p<0,01) y menor frecuencia de neonatos de tamaño adecuado (58 8% [25/42] vs. 87,1% [102/117] p<0,05).
La talla y el perímetro cefálico promedio de los neonatos de gestantes con vaginosis bacteriana fue menor que la de los neonatos de los otros tres grupos de gestantes. Los neonatos de gestantes con tricomoniasis tuvieron mayor talla y perímetro cefálico promedio (NS).
El 56,2% (113/201) de recién nacidos del grupo de estudio fueron de sexo masculino y no hubo diferencia significativa en la frecuencia de neonatos varones con el grupo control (52,5%, 2021/3850).No se encontró diferencia significativa en la mortalidad perinatal entre el grupo de estudio y el grupo control.
Discusión
Esta investigación demuestra que en los embarazos de un solo feto con alto riesgo de prematuridad existe una significativa asociación entre la historia familiar de enfermedad vascular, el estado marital, el estado nutricional materno y la alteración de la flora bacteriana vaginal. Estos embarazos presentaron significativo mayor riesgo de complicaciones obstétricas antenatales y puerperales, mayor número de internamientos antenatales, parto pretérmino y morbilidad neonatal.
La mayor frecuencia de enfermedad vascular hereditaria (hipertensión arterial/diabetes mellitus) en las pacientes con riesgo de prematuridad en nuestro estudio coincide con la hipótesis que la prematuridad es el resultado de factores genéticos y medio ambientales, los cuales estarían ligados al desarrollo de enfermedades vasculares en la progenie antes del nacimiento y en la vida adulta. Así, estudios epidemiológicos en Inglaterra han demostrado que la muerte por enfermedad coronaria en la edad adulta está asociada a la historia de muerte perinatal en los niños que nacieron en la misma localidad geográfica (20,21). Nuestro grupo ha encontrado que la historia de enfermedad vascular en la familia se asocia a mayor riesgo de enfermedad perinatal. Así, los familiares de diabéticos tienen mayor riesgo de ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (OR 1,66 IC95% 1,01-2,70) y los familiares de hipertensos arteriales se asocian a mayor riesgo de parto pretérmino y nacimiento pretérmino (OR 1,37 IC95% 1,37-2,28 y OR 1,73 IC95% 1,34-2,22, respectivamente) en comparación con las gestantes sin historia familiar de enfermedad vascular (22). Además, Arias y col (23) han encontrado lesiones vasculares en las placentas de 40% (96/235) de un grupo de recién nacidos pretérmino (23). Estos hallazgos clínicos y epidemiológicos señalan que factores hereditarios (medio-ambientales y/o genéticos) favorecen el desarrollo de la morbilidad y mortalidad del ser humano en la vida intrauterina y posnatal. La traducción histológica de estos procesos se manifestaría por lesiones vasculares y/o inflamatorias. ]]>
Varios estudios han señalado que por historia clínica sólo podemos identificar a 30% de los partos que van a ocurrir prematuramente (42-44). Por lo tanto, es importante diseñar una nueva estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal en nuestro medio.
Nosotros proponemos que toda gestante joven primigrávida o nulípara, con aparente riesgo obstétrico bajo debe ser manejada adecuadamente desde el punto de vista nutricional, mejorando el estado de ánimo y el desarrollo físico gestacional con adecuado aporte nutritivo y apoyo social/ familiar. Se debe investigar en estas pacientes la presencia de flora microbiana vaginal anormal, particularmente, la presencia de gérmenes de trasmisión sexual.
En las gestantes con pareja sexual estable se hace necesario incorporar al esposo dentro del cuidado prenatal, a fin de identificar situaciones de riesgo de contraer infecciones de trasmisión sexual (ITS). En estas pacientes se debe tratar oportunamente las ITS y evitar nuevas recurrencias de las infecciones que pueden ocasionar el parto pretérmino y grave morbilidad neonatal.
Naeye encontró, por ejemplo, que el empleo del condón durante el coito en el embarazo disminuía la frecuencia de inflamación de la placenta y las membranas fetales en el momento del nacimiento (45).
1. Berkovitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993; 15: 414-43. [ Links ]
2. Heddlestone L, McDuffie RS, Gibbs RS. A rabbit model for pregnancy: intervention with indomethacin and delayed ampicillinsulbactam therapy. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 708-12. [ Links ]
3. Gomez R, Romero R, Mazor M, Ghezzi F, David C, Yoon BH. The role of infection in preterm labour and delivery. En: Elder MG, Romero R, Lamont RF, eds. Preterm labour. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997: 85-126. [ Links ]
4. Romero R, Mazor M. Infection and Preterm Labor. Clin Obstet Gynecol 1988; 31(3): 553-83. [ Links ]
5. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy: An association with prematurity and postpartum complications. En: Mardh PA, Taylor Robinson D, eds. Bacterial Vaginosis. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1984: 214. [ Links ]
6. Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, Critchlow C, Eschenbach DA, Holmes KK. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis in infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986; 256: 1899. [ Links ]
7. Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DA, Holmes KK. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1986; 67: 229. [ Links ]
8. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal lactobacillus species, cervical chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71: 89. [ Links ]
9. Mardh PA. Bacterial vaginosis: a threat to reproductive health? Historical perspectives, current knowledge, controversies and research demands. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5(3): 208-19. [ Links ]
10. Holzman C, Leventhal JM, Qiu H, Jones NM, Wang J, iveName_BV Study. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Public Health 2001; 91(10): 1664-70. [ Links ]
11. Martin DH, Koutsky L, Eschenbach DA, Daling JR, Alexander ER, Benedetti JK, et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections. JAMA 1982; 247: 1585. [ Links ]
12. Goepfert AR, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P, Moawad A, et al. The Preterm Prediction Study: Association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 662-8. [ Links ]
13. Harrison HR, Alexander ER, Weinstein L, Lewis M, Nash M, Sim DA. Cervical Chlamydia trachomatis and mycoplasmal infections in pregnancy: Epidemiology and outcomes. JAMA 1983; 250: 1721. [ Links ]
14. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad - spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: The ORACLE II randomised trial- The Lancet 2001; 357;9261; 989-94. [ Links ]
15. Ross SM, Windsor IM, Robins-Browne RM, Ballard RC, Adhikari M, Fenn DB. Microbiological studies during the perinatal period: An attempt to correlate selected bacterial and viral infections with intrauterine deaths and preterm labour. S Afr Med J 1984; 86: 596. [ Links ]
16. Lamont RF, Taylor-Robinson D, Newman M, Wigglesworth J, Elder MG. Spontaneous early preterm labour associated with abnormal genital bacterial colonization. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 804. [ Links ]
17. Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, Critchlow C, Eschenbach DA, Holmes KK. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986; 256: 1899. [ Links ]
18. Sweet RL, Landers DV, Walker C, Schachter J. Chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 824. [ Links ]
18. Pacora P, Huiza L, Santivañez A, Bautista F, Valencia A, Leiva M. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(6): S77:Abst.59.
19. Baker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986; 10;1(8489): 1077-81. [ Links ]
20. Barker DJ, Osmond C, Law CM. The intrauterine and early postnatal origins of cardiovascular disease and chronic bronchitis. J Epidemiol Community Health 1989; 43(3): 237-40. [ Links ]
21. Buzzio Y, Pacora P, Santivañez A, Huiza L, Ingar W, Capcha. El sindrome prediabético: La historia de diabetes mellitus y/o hipertensión en la familia identifica a la gestación con incrementado riesgo materno y perinatal. Anal Fac Med UNMSM 2002; 63 (Suppl): 46. [ Links ]
22. Arias F, Victoria A, Cho K, Kraus F. Placental histology and clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997; 89(2): 265-71. [ Links ]
23. Guzmán V, Garcia P, Liu H. Talla materna baja como factor de riesgo de cesárea. Ginecol Obstet (Peru) 2001; 47: 117-20. [ Links ]
24. Pacora P, Huiza L, Capcha E, Torres R, Bautista F. La talla menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal. Anal Fac Med UNMSM 2002; 63 (Suppl): 46. [ Links ]
25. Dunn DL, Barke RA, Knight NB, Humphrey EW, Simmons RL. Role of resident macrophages, peripheral neutrophils, and translymphatic absorption in bacterial clearance from the peritoneal cavity. Infect Immun 1985; 49: 257-64. [ Links ]
26. Mercer-Jones MA, Shrotri MS, Heinzelmann M, PeytonJC, Cheadle WG. Regulation of early peritoneal neutrophil migration by macrophage inflammatory protein-2 and mast cells in experimental peritonitis. J Leukoc BioL 1999; 65: 249-55. [ Links ]
27. Ikeda S, Saito H, Fukatsu K, Inoue T, Han I, Furukawa S, et al. Dietary restriction impairs neutrophil exudation by reducing CD11b/CD18 expression and chemokine production. Arch Surgery 2001; 136(3): 297. [ Links ]
28. Plotkin BJ, Paulson D, Chelich A, Jurak D, Cole J, Kasimos J, et al. Immune responsiveness in a rat model for type II diabetes (Zucker rat, fa/fa): susceptibility to Candida albicans infection and leucocyte function. J Med Microbiol 1996; 44: 277-83. [ Links ]
29. Tanaka S, Inoue S, Isoda F, Waseda M, Ishihara M, Yamakawa T, et al. Impaired immunity in obesity: suppressed but reversible lymphocyte responsiveness. Int J Obes 1993; 17: 631-6. [ Links ]
30. Nieman DC, Nehlsen-Cannarella SL, Henson DA, Butterworth DE, Fagoaga OR, Warren BJ, et al. Immune response to obesity and moderate weight loss. Int J Obes 1996; 29: 353-60. [ Links ]
31. Bovill EG, Build DE, Heiss G, Kuller LH, Lee MH, Rock R, et al. White blood cell counts in persons aged 65 years or more from the Cardiovascular Health Study: correlations with baseline clinical and demographic characteristics. Am J Epidemiol 1996; 143: 1107-15. [ Links ]
32. Sweetnam PM, Thomas HF, Yarnell JWG, Baker IA, Elwood PC. Total and differential leukocyte counts as predictors of ischemic heart disease: the Caerphilly and Speedwell studies. Am J Epidemiol 1997; 145: 416-21. [ Links ]
33. Olivares R, Ducimetiere P, Claude JR. Monocyte count: a risk factor for coronary heart disease? Am J Epidemiol 1993; 137: 49-53. [ Links ]
34. Ernst E, Hammerschmidt DE, Bagge U, Matrai A, Dormandy JA. Leukocytes and the risk of ischemic diseases. JAMA 1987; 257: 2318-24. [ Links ]
35. Nieman DC, Henson DA, Nehlsen_Cannarella SL, Ekkens M, Utter AC, Butterworth DE, et al. Influence of obesity on immune function. Am Dietetic Assoc 1999; 99(3): 294-9. [ Links ]
36. Appelbaum PC, Holloway Y, Ross SM, Dhupelia I. The effect of amniotic fluid on bacterial growth in three population groups. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 868-71. [ Links ]
37. Naeye RL, Ross SM. Amniotic fluid infection syndrome. Clin Obstet Gynecol 1982; 9: 593-607. [ Links ]
38. Sidiropoulos D, Herrmann U, Morell A,von Muralt G, Barandum S. Transplacental passage of intravenous immunoglobulin in the last trimester of pregnancy. J Pediatr 1986; 109: 505-8. [ Links ]
39. Huiza L, Pacora P, Ayala M, Villanueva M. La muerte fetal y neonatal es de origen multifactorial. IV Jornadas de Investigación en Salud. UNMSM, 2002. [ Links ]
40. Romero R, Maymon E, Pacora P, Gomez R, Mazor M, Yoon BH, et al. Further observations on the fetal inflammatory response syndrome: a potential homeostatic role for the soluble receptors of tumor necrosis factor alpha. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1070-7. [ Links ]
41. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1980; 55: 692-5. [ Links ]
42. Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Corliss DK, Andrews JB, Carpenter AH. The Alabama Preterm Birth Prevention Project. Obstet Gynecol 1990; 75: 933-9. [ Links ]
43. Guinn DA, Wigton TR, Owen J, Socol ML, Frederiksen MC. Prediction of preterm birth in nulliparous patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1111-5. [ Links ]
44. Naeye RL. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate. Diagnosis and Clinical Significance. USA: Mosby Year Book, 1992: 199. [ Links ] ]]>