INTRODUCCIÓN

La invaginación es inusual, se define como el deslizamiento de un asa intestinal con pliegue mesentérico en la luz de una porción adyacente. Puede ser íleo-ileal, íleo-cólica, íleo- cecal, cólico-cólica y en menor frecuencia la íleo-apendicular. Esta última es muy poco frecuente apenas por encima del 0.1%. Según la clasificación de Mc Swain, existen cinco tipos: I: sólo compromiso de la punta apendicular, II: afecta la parte proximal del apéndice, III: empieza en la base apendicular, IV: es de forma retrógrada, V: invaginación completa en el ciego. La más frecuente es el tipo III. ¹

La sintomatología es variable, suele ser confundida con otras patologías quirúrgicas abdominales. La presencia de sangre en las heces es el signo más frecuente, tiene un bajo índice de sospecha, por lo que en la mayoría de las veces su diagnóstico es intraoperatorio. ²

El tratamiento más empleado es la desinvaginación, seguido de la exéresis del apéndice. De no lograrse, se prefiere la resección de la base apendicular con rafia de ciego. En caso de sospecha de tumor apendicular, será necesaria una extracción amplia o una hemicolectomía derecha. ³

La justificación del estudio recae en que, al ser poco frecuente, tener síntomas inespecíficos y muchas de las veces ser diagnosticada durante el acto quirúrgico. Su presencia podría generar injuria, necrosis, perforación intestinal y sepsis generalizada, si no es tratada a tiempo. En países como Perú, donde hay zonas con insumos y recursos limitados, puede llegar a severo e incluso mortal.

El objetivo fue presentar el caso de una paciente preescolar con invaginación apendicular.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 4 años. Preescolar. Con hospitalizaciones previas por bronconeumonía e infección de tracto urinario. Cuatro días antes de su ingreso presentó dolor abdominal, hiporexia, vómitos de contenido alimentario y sensación distérmica. En su domicilio recibió simeticona.

A su llegada a emergencia fue evaluada por el servicio de Pediatría, siendo tratada como un cuadro de constipación recibiendo enema evacuante en dos oportunidades, por la persistencia e incremento del dolor fue evaluada por Cirugía Pediátrica.

Al examen físico la paciente se mostró poco colaboradora, el abdomen; era globuloso, los ruidos hidroaéreos estaban disminuidos, había dolor y resistencia a la palpación de cuadrante inferior derecho, e impresionaba palparse una masa de aproximadamente 6cm en fosa iliaca derecha.

El hemograma reveló leucocitos 12 900/mm³, neutrófilos 73,5 %, hemoglobina de 11,5 g/dl, hematocrito 33,9%, plaquetas 425 000/mm³.

Ante la sospecha de un plastrón apendicular se realizó una ecografía abdominal la que mostró, conglomeración de asas intestinales e imagen redondeada, con rodete externo hipoecogénico y centro hiperecogénico (figura 1). La radiografía de abdomen mostró imágenes en vidrio esmerilado en asas intestinales, velamiento en el cuadrante inferior derecho, no niveles hidroaéreos, ni neumoperitoneo (figura 2).

Figura 1 Ecografía de abdomen. Muestra conglomeración de asas intestinales e imagen redondeada, con rodete externo hipoecogénico (flecha blanca) y centro hiperecogénico (flecha roja). 

Figura 2 Radiografía de Abdomen. (A) Incidencia decúbito supino (B) Incidencia de Pie. Se evidencia imágenes en vidrio esmerilado en asas intestinales, velamiento del cuadrante inferior derecho, no niveles hidroaéreos, ni neumoperitoneo. 

El abordaje quirúrgico fue por laparotomía exploratoria, encontrando los siguientes hallazgos: Apéndice cecal necrosado, hacia la base se observó una invaginación del segmento proximal apendicular con apariencia de masa, secreción purulenta franca aproximadamente 250 ml en fondo de saco de Douglas y coprolito libre en cavidad. Debido al hallazgo, se decidió realizar resección de la masa cecal desde 1 cm del íleon terminal a nivel de la válvula ileocecal hasta el inicio del colon ascendente, se realizó ileostomía sin fístula mucosa. El informe de anatomía patológica de la pieza operatoria fue: “Base de ciego que mide 7 x 6cm, cubierta por fibrina. Estructura apendicular necrótica que mide 4 x 1.6cm, rodeado y envuelto por mesoapendicular” (figura 3). A la microscopía: “Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear, necrosis de mucosa y depósitos de fibrina, que va desde base del ciego hasta segmento distal apendicular”.

Figura 3 Pieza Operatoria. Base de ciego (flecha blanca) que mide 7 x 6 cm. estructura apendicular necrótica (flecha negra) que mide 4 x 1,6 cm, rodeado y envuelto por mesoapendicular. 

Luego de 3 meses se hizo la restitución de tránsito intestinal con anastomosis latero lateral ileo-colónica, sin ninguna complicación postquirúrgica.

DISCUSIÓN

La invaginación intestinal se produce cuando un segmento de intestino se introduce en otro. Dentro de las invaginaciones intestinales, la apendicular es una de las menos frecuentes, y que es observado principalmente en lactantes. Se reporta una baja incidencia, por lo general se relaciona con apendicitis aguda. Existe reportes donde se asocia a malformaciones como duplicación apendicular. La presentación clínica, es muy variable. La hematoquecia o melena puede estar presente y tener mayor mortalidad si no se indica un manejo oportuno. ³

El diagnóstico no siempre está en los estudios de imágenes, muchas veces no se logra evidenciar hallazgos significativos ⁴. En la ecografía efectuada la imagen en rodete generó que se pensara en esta posibilidad diagnóstica. Sin embargo, el diagnóstico suele ser intraoperatorio. El estudio histopatológico revela en la mayoría de los casos un proceso inflamatorio apendicular, que va desde un engrosamiento de la base hasta la perforación. ⁵

El tratamiento más empleado es la desinvaginación, seguido de la exéresis del apéndice, en ocasiones se puede encontrar una masa apendicular. Si la masa es cecal, se prefiere la erradicación de la base apendicular con cierre del defecto del ciego. De no lograrse, se puede realizar una ileostomía con posterior anastomosis a colon. Si hay sospecha de tumor apendicular, será necesaria una extracción amplia o una hemicolectomía derecha ⁶. En el caso presentado se realizó la ileostomía sin fístula mucosa, con una evolución post operatoria sin intercurrencia y posteriormente anastomosis ileo-colónica sin mayor complicación.

En conclusión, el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno permitieron disminuir la morbimortalidad. Es por ello por lo que esta patología apendicular debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial en el síndrome de fosa iliaca derecha por los cirujanos pediatras.