INTRODUCCIÓN

El seno maxilar (SM) es el más grande de los senos paranasales; ocupa la parte central del hueso maxilar ¹ y aparece en imágenes de rutina en la práctica odontológica. El profesional debe familiarizarse con la apariencia normal, las variantes y las relaciones en torno a los dientes ².

La neumatización alveolar es la variante más frecuente, descrita en la literatura como extensión del SM hacia el reborde alveolar en presencia o ausencia de dientes. Su frecuencia varía entre 50-80 %^3,4. Esta variante condiciona relaciones estrechas entre el SM y los dientes posteriores.

La radiografía panorámica (RP) permite visualizar varias características anatómicas a bajo costo, con dosis de radiación baja y de gran accesibilidad para la población^5,8. Sin embargo, muestra superposición de estructuras, desenfoque, distorsión y aumento, así como falta de información en sentido transversal^9,10. Presenta imágenes fantasmas, las cuales limitan la evaluación de dientes y estructuras adyacentes¹¹. Por su parte, la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) supera estas limitaciones y proporciona imágenes multiplanares, mostrando el SM y las estructuras relacionadas con gran calidad⁸. Su buena resolución espacial es valiosa para la odontología y juega un papel importante al evaluar las relaciones entre los dientes y el SM^7,10.

La clasificación utilizada en el presente estudio es la de Sharan y Madjar ⁹, adaptada de la clasificación de Freisfeld et al. ¹². Relaciona la convexidad o concavidad del piso del seno maxilar (PSM) con las raíces dentales. Es aplicable a los dientes posteriores, las RP y tomografías en general, incluyendo la TCHC^{6,7,8,11,13-15}. Se clasifica de la siguiente manera: 0, ápice radicular sin contacto con el PSM; 1, PSM curvado hacia abajo en contacto con el ápice; 2, PSM curvado hacia abajo, raíz proyectada lateral o medialmente al SM y ápice fuera del mismo; 3, PSM curvado hacia abajo y ápice proyectado sobre él; y 4, PSM curvado hacia arriba que envuelve parcial o totalmente las raíces (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Ilustraciones esquemáticas de la clasificación de Sharan y Madjar (9) e imágenes recortadas de RP propias, que muestran las relaciones entre los dientes posteriores y el SM. 

Figura 2 Ilustraciones esquemáticas de la clasificación de Sharan y Madjar (9) y cortes tomográficos propios del presente estudio, que muestran las relaciones entre los dientes posteriores y el SM. 

En tal sentido, este trabajo tuvo como objetivo comparar la RP con la TCHC para evaluar la relación entre los dientes posteriores y el SM.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio es de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se tomó en cuenta a toda la población, por lo que no se aplicaron criterios muestrales. Se incluyeron pacientes adultos con RP y TCHC del Servicio de Radiología Bucal y Maxilofacial (RBMF) del CDD de la UPCH desde el año 2016 al 2019.

Como criterios de inclusión se utilizaron RP digital y TCHC de un mismo paciente con un intervalo de tiempo menor o igual a 6 meses. En cuanto a los criterios de exclusión, se tuvo en cuenta patologías pulpares y/o periodontales, artefactos por movimiento involuntario del paciente, imágenes fantasmas y endurecimiento del rayo (beam hardering), así como pacientes con historial quirúrgico, patológico o elementos extraños en el SM.

El operador fue calibrado por un experto de RBMF, obteniendo un coeficiente kappa interobservador de 0,84 e intraobservador de 0,89. Se tomaron en cuenta los criterios y condiciones propuestos por Langlais¹⁶, tales como interpretar imágenes correctamente expuestas, utilizar múltiples vistas, emplear iluminación tenue en el área de trabajo e iluminar correctamente las imágenes antes de evaluarlas.

Se trabajó con RP obtenidas de un equipo Sirona, Orthophos XG 5, cuyos parámetros de exposición fueron 70 kVp, 10 mA, 12 s y 27 (m. Asimismo, se trabajó con TCHC obtenidas de un equipo Carestream, CS 9300, campo visual de 8 × 8 cm a 13.5 × 17 cm, cuyos parámetros de exposición fueron 90 kVp, 12 mA, 19 s y 90 (m.

Se cumplió con las recomendaciones de García et al.¹⁷, respecto a la ergonomía en el puesto de trabajo en radiología. El tiempo de cada evaluación fue de 20 minutos, empleando unos segundos entre cada evaluación, siguiendo las recomendaciones de Echeverri Saldarriaga et al.¹⁸.

La relación diente-seno panorámica (RDSP) se determinó ubicando el punto más apical del diente respecto al PSM en sentido cefalocaudal y mesiodistal, asignándole un valor. La relación diente-seno tomográfica (RDST) se determinó ubicando el punto más apical del diente respecto al PSM en sentido cefalocaudal, mesiodistal y vestíbulo-palatino, asignándole un valor. Para ambas relaciones se siguieron los criterios de Sharan y Madjar ^9).

Se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética e Investigación (CIEI) del Departamento Académico de Medicina y Cirugía Bucal y Maxilofacial, y de la Unidad de Posgrado y Especialización de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El procesamiento de datos se realizó mediante el software estadístico SPSS 25,0.

RESULTADOS

Se evaluaron 80 pares de imágenes panorámicas y tomográficas, pertenecientes a 43 mujeres y 37 varones. Se analizaron un total de 533 dientes, obteniendo sus respectivas tablas de frecuencias en función del sexo, la edad, el lado y el diente, así como las RDSP y RDST, cuyas frecuencias mayores estuvieron en la clase 0 (Tabla 1).

Tabla 1 Frecuencias de las variables del estudio. 

¹ n: número de dientes.

² P: número de pacientes.

La RDSP y la RDST más frecuente en mujeres y hombres fue la clase 0 (Tabla 2).

Tabla 2 Relación entre diente y seno maxilar en radiografía panorámica y en tomografía computarizada de haz cónico, según el sexo. 

La RDSP y la RDST más frecuente fue la clase 0 en todos los grupos etarios (Tabla 3).

Tabla 3 Relación entre diente y seno maxilar en radiografía panorámica y en tomografía computarizada de haz cónico, según la edad. 

La RDSP y la RDST más frecuente bilateralmente fue la clase 0 (Tabla 4).

Tabla 4 Relación entre diente y seno maxilar en radiografía panorámica y en tomografía computarizada de haz cónico, según el lado. 

La RDSP más frecuente para primeros y segundos premolares fue la clase 0; mientras que en primeros y segundos molares fue la clase 3. Por otro lado, la RDST más frecuente en todos los tipos de diente fue la clase 0 (Tabla 5).

Tabla 5 Relación entre diente y seno maxilar en radiografía panorámica y en tomografía computarizada de haz cónico, según el tipo de diente. 

Al comparar los dientes evaluados, el 66,60 % mostró la misma clasificación en ambas técnicas radiográficas y la mayor concordancia se dio en la clase 0. De los dientes clasificados como clase 0 en RP, el 89,97 % fue confirmado por la TCHC. De los dientes clasificados como clase 1, la TCHC confirmó el 44,83 %. De los dientes clasificados como clase 2, la TCHC confirmó el 80,00 %. De los dientes clasificados como clase 3, el 31,65 % fue confirmado por TCHC. Y de los dientes clasificados como clase 4, el 40,63 % fue confirmado por TCHC (Tabla 6).

Tabla 6 Comparación de la relación del diente con el seno maxilar entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico. 

*% sombreado: porcentaje de RP confirmadas por TCHC

La RP fue más precisa para detectar la clase 0 tanto en mujeres como varones; sin embargo, no presentó diferencia entre ambos sexos. En la clase 2, la precisión de la RP en varones fue muy superior comparado con la de las mujeres (Tabla 7).

Tabla 7 Comparación de la relación de los dientes con el seno maxilar entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico, según el sexo. 

La RP corroboró su gran precisión para detectar la clase 0 en todos los rangos etarios con la mínima frecuencia en el grupo etario de 28-37 años, y la máxima en el de 38-47 años, con lo cual no se evidenció diferencia entre todos los rangos de edad. Se resalta una precisión del 100 % en la clase 2 en los rangos etarios de 28-37 años, 38-47 años y 48-57 años (Tabla 8).

Tabla 8 Comparación de la relación de los dientes con el seno maxilar entre radiografía panorámica y tomografía computarizada de haz cónico, según la edad. 

La RP también tuvo mayor precisión para detectar la clase 0 tanto en el lado derecho como en el izquierdo, sin diferencias entre ambos lados (Tabla 9).

Tabla 9 Comparación de la relación de los dientes con el seno maxilar entre radiografía panorámica y tomografía computarizada de haz cónico, según el lado. 

La RP confirmó su precisión para detectar la clase 0, principalmente en primeros y segundos premolares, con una diferencia considerable respecto a los primeros y segundos molares. Es de resaltar el 100 % de precisión de la RP para detectar la clase 2 en segundos premolares. Finalmente, se destaca la pobre precisión de la RP para detectar la clase 3, principalmente en primeros y segundos molares (Tabla 10).

Tabla 10 Comparación de la relación de los dientes con el seno maxilar entre radiografía panorámica y tomografía computarizada de haz cónico, según el tipo de diente. 

DISCUSIÓN

Esta investigación comparó RP con TCHC para evaluar la relación entre los dientes posteriores y el SM. Freisfeld et al. ¹² fueron los primeros en sugerir una clasificación de las relaciones entre estas estructuras anatómicas, pero no incluyeron situaciones donde las raíces se proyecten lateralmente al SM. Kwak et al. ¹⁹⁾ sugirieron una clasificación más elaborada, pero solo aplicable a la tomografía espiral multicorte. Sharan y Madjar ⁹ adaptaron las clasificaciones previas relacionando la curvatura del PSM con las raíces, permitiendo su aplicabilidad para dientes posteriores, RP y tomografías, como lo demuestran otros estudios similares ^5-11,13-15.

Respecto al tamaño y la distribución de la muestra, se evaluaron 80 pacientes con un total de 533 dientes, similar a lo informado por Sharan y Madjar^9), quienes presentaron 80 sujetos con 422 raíces analizadas, y Kalkur et al. ^13), con 85 sujetos y 510 dientes examinados. Por el contrario, en otros estudios se utilizaron muestras menores, como el de Dehghani et al. ^8), quienes evaluaron 55 sujetos y 440 dientes; Shakhawan et al. ^15), 27 pacientes y 146 dientes; Lopes et al. ^6), 46 individuos y 330 dientes; y Themkumkwun et al. ^7), 65 pacientes y 126 dientes.

Al comparar la RP con la TCHC, el 66,60 % de los casos coincidieron en la misma clasificación. Esto fue similar a lo obtenido por Dehghani et al. ⁸, con una coincidencia del 68,17 %, ligeramente superior a nuestro estudio. Sharan y Madjar ⁹ señalaron una concordancia general ligeramente inferior (59 %). Sin embargo, es preferible tomar con prudencia estos valores, ya que el sexo, la edad, el lado y/o el tipo de diente podrían estar influyendo en los resultados, los mismos que fueron evaluados en el presente trabajo de investigación.

Por otro lado, Kalkur et al. ¹³, Shakhawan et al. ¹⁵ y Sharan y Madjar ⁹ informaron una concordancia en casos de clase 0 del 85 %, 86 % y 86 %, respectivamente, similar al presente estudio con una coincidencia del 89,97 %, también informado por Sun et al. ^5), lo cual indica una mayor eficacia diagnóstica de la RP en clase 0. El resultado de este estudio fue superior a lo informado por Dehghani et al. ⁸ y Lopes et al. ^6), quienes informaron una concordancia en la clase 0 del 79 % y 78 %, respectivamente. Esto se puede explicar por el menor número de muestras utilizadas en los dos últimos estudios mencionados.

En relación con la concordancia entre RP y TCHC en dientes con clase 1, se observó un 44,83 %. Este resultado contrasta con lo informado por Dehghani et al. ^8), Kalkur et al. ^13), Shakhawan et al. ^15), Sun et al. ⁵ y Sharan y Madjar, quienes informaron una concordancia del 69 %, 55,3 %, 74 %, 66 % y 96 % de los casos, respectivamente. Esto podría explicarse por la diferencia racial entre las muestras, ya que todos estos estudios se realizaron en poblaciones asiáticas.

A diferencia de otros estudios, como los de Dehghani et al. ⁸ y Kalkur et al. ^13), donde informaron una concordancia en la clase 2 de 65 % y 28,5 %, respectivamente, en nuestro estudio se observó una concordancia muy superior (80 %) en la clase 2. Esto podría explicarse por la poca cantidad de dientes con esta clasificación y porque casi todos los dientes fueron segundos premolares proyectados en la pared anterior del seno o segundos molares que se proyectaron en la pared posterior del mismo, los cuales fueron fácilmente reconocidos en RP y confirmados por TCHC.

Respecto a la concordancia observada en la clase 3, con ambos métodos se encontró un 31,65 %, mientras que los demás tuvieron una clasificación inferior. Este resultado guarda relación con lo informado por Dehghani et al. ^8), Shakhawan et al. ¹⁵ y Sharan y Madjar ^9), quienes informaron una concordancia del 37 %, 25 % y 39 %, respectivamente. Mientras que Kalkur et al. ^13), Roque-Torres ¹¹ y Sun et al. ⁵ encontraron menor concordancia entre RP y TCHC, con 15,9 %, 3,1 % y 24 %, respectivamente. Sin embargo, Lopes et al. ⁶ informaron una concordancia significativa entre ambas técnicas con un 88%, así como Hassan ^20), quien obtuvo un 50 % de concordancia. Los resultados de estos dos últimos estudios podrían deberse a que utilizaron una clasificación modificada de la propuesta por Sharan y Madjar ^9), que fue utilizada fielmente por el resto de los estudios mencionados, incluyendo el presente. Dicha modificación se dio en la fusión de las clases 3 y 4 en una sola, sin tomar en cuenta la concavidad del PSM propuesta originalmente, lo que habría significado obtener más dientes con clasificación 3.

En cuanto a la clase 4, este estudio encontró una concordancia del 40,63 %, similar a lo informado por Shakhawan et al. ¹⁵ y Sharan y Madjar ^9), con 33 % y 47 %, respectivamente; pero presentó una concordancia superior a la reportada por Kalkur et al. ^13), quienes obtuvieron solo un 11,1 %. Por otro lado, Dehghani et al. ⁸ informaron una concordancia del 79 %, muy superior a las observadas en nuestro trabajo. Esto podría explicarse por las diferencias en el tamaño muestral y en el origen racial.

La RDSP y la RDST tuvieron alta prevalencia de la clase 0 en el sexo femenino con un 60,98 % para ambas técnicas, en comparación con los varones que fluctuaron entre 46,34 % y 49,19 %. Esta relación no fue informada por ningún otro estudio. Al analizar la edad con la RDST, se encontró alta frecuencia de la clase 0 en el grupo etario de 48-57 años (70,73 %), lo que sugiere alta probabilidad de encontrar dicha clasificación en personas de esta edad. Estudios anteriores no han informado esta relación. En cuanto al tipo de diente, se encontró alta frecuencia de la clase 0 en premolares tanto en la RDSP y la RDST, principalmente en el primer premolar, con 93,91 % y 95,65 %, respectivamente, seguido del segundo premolar con 71,53 %; mientras que los molares tienden a presentar una clasificación más alta con RP en comparación con la obtenida con TCHC. Estos resultados son similares a los informados por Dehghani et al. ^8).

La comparación entre la RDSP y la RDST según el sexo en la clase 2 mostró que la precisión de la RP en varones (7 dientes, 100 %) fue muy superior al de las mujeres (5 dientes, 62,50 %); aun así, este resultado debe ser tomado con discreción por la poca cantidad de dientes con esta clasificación. La comparación en función de la edad puede sugerir que la RP es suficiente para diagnosticar una clase 2 en los rangos etarios de 18 a 57 años (83,33-100 %); sin embargo, estos resultados también deben interpretarse con cuidado debido a la poca cantidad de dientes con esta clasificación. La comparación en función del tipo de diente mostró alta concordancia en la clase 0 de premolares, observándose valores superiores al 92 %; asimismo, al analizar la clase 2 se evidenció una concordancia del 100 % en segundas premolares, pero este resultado también debe tomarse con discreción ya que la cantidad de dientes con esta clasificación es pequeña. Esto puede explicarse debido a que, en la muestra utilizada en este estudio, por lo general, el segundo premolar se encontraba proyectado medialmente a la pared anterior del SM, y el segundo molar proyectado lateralmente a la pared posterior del mismo. Por otro lado, al analizar la clase 3 se encontró una baja concordancia entre estos dos métodos, ya que cuando la RP mostraba una clase 3 la TCHC la confirmaba en menos del 33 % de los casos, y casi todos los demás presentaban una clasificación menor, siendo necesario en estos casos una ampliación del estudio con TCHC para detallar su verdadera relación con el SM.

CONCLUSIONES

La RDSP de clase 0 es más frecuente en el sexo femenino y en ambos premolares, sin diferencia entre grupos de edad ni los lados.

La RDST de clase 0 es más frecuente en el sexo femenino, en el grupo etario de 48-57 años y en ambos premolares, sin diferencia entre los lados.

La RP y la TCHC tienen alta concordancia en la clase 0 para ambos premolares, sin diferencias entre los sexos, las edades y los lados.

La RP es suficiente para proporcionar la verdadera relación entre los premolares y el SM, pero su precisión es pobre para detectar la clase 3 en todos los tipos de dientes; por lo tanto, en el caso de molares es necesaria una imagen tridimensional.