INTRODUCCIÓN

La piometra es una afección reproductiva común en perras adultas enteras. La enfermedad se caracteriza por una infección bacteriana del endometrio, siendo Escherichia coli el agente etiológico aislado con mayor frecuencia (^{Hagman, 2016}). El cuadro clínico se presenta con endometritis aguda o crónica, manifestándose comúnmente algunas semanas después del estro. Se define por la acumulación de exudado inflamatorio purulento en la luz uterina y se asocia con una variedad de manifestaciones clínicas y patológicas, locales y sistémicas (^{Hagman, 2022}).

^{De Bosschere et al. (2001}), evaluando perras sanas y con antecedentes de patología uterina, destacaron que en hembras clínicamente sanas solo se observaron signos moderados a severos de hiperplasia endometrial quística, mientras que en hembras con signología clínica se presentó reacción inflamatoria del endometrio y piometra. De esta forma, proponen que el complejo hiperplasia endometrial quística-piometra de la perra podría ser dividido en dos entidades: a) HEQ-mucometra y b) endometritispiometra. Además, existiría evidencia histológica e inmunocitoquímica de que la hiperplasia endometrial quística no es un requisito para el desarrollo de piometra, como sí lo sería la presencia de endometritis (^{De Bosschere et al., 2002}).

Desde una perspectiva clínico-reproductiva, en relación con la eliminación de exudado uterino, la piometra se puede presentar con cérvix abierto o cerrado, siendo la primera la de mejor pronóstico (^{Sethi et al., 2020}). La enfermedad se desarrolla, usualmente, durante la fase lútea del ciclo estral y la progesterona (P₄) desempeña un rol clave en la fisiopatología de la entidad, generando condiciones favorables para la infección con bacterias oportunistas ascendentes (^{Sánchez y Arias, 2017}). Dentro de la amplia gama de signos clínicos asociados a la piometra cabe destacar fiebre, letargia, inapetencia, polidipsia y poliuria. La condición se puede complicar y aparecer sepsis, shock séptico, peritonitis, infección bacteriana diseminada y disfunción multiorgánica con riesgo vital (^{Jitpean et al., 2014}; ^{Hagman, 2022}). Por otro lado, la piometra es una preocupación importante para el bienestar animal, dado el riesgo que implica para la salud animal y a que es una enfermedad prevenible (^{Gibson et al., 2013}).

En casos de piometra, el diagnóstico precoz es clave, especialmente en términos del pronóstico médico, siendo la ultrasonografía el método de elección para visualizar la colecta uterina y el engrosamiento de las paredes endometriales. En este sentido, ^{García Álvarez et al. (2022}) indican que la piometra es la condición mayormente diagnosticada en la ultrasonografía reproductiva de hembras enteras. Además, es factible recurrir a indicadores sanguíneos y hematológicos como un adecuado complemento de la técnica imagenológica (^{Hagman, 2022}; ^{Yazlik et al., 2022}).

El tratamiento prioritario de preferencia frente a la condición de piometra a cuello cerrado es la quirúrgica (^{McCallin et al., 2022}); sin embargo, en perras de valor reproductivo con cuadros de piometra a cuello abierto, se describen varias opciones terapéuticas tendientes a controlar principalmente la infección bacteriana y favorecer la expulsión del exudado uterino (^{Hagman, 2016}).

En el presente reporte se expone el caso de una perra Alaskan Malamute de 15 meses que presentó a las 2-3 semanas del estro secreción vulvar purulenta, decaimiento leve, inapetencia, polidipsia, poliuria y fiebre, en la cual se optó por complementar el tratamiento farmacológico con manejo endoscópico para la resolución de la piometra.

CASO CLÍNICO

El 1 de septiembre de 2020, una perra Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, 45 kg. de peso corporal, con secreción vulvar purulenta evidente, decaimiento leve, inapetencia, polidipsia, poliuria, fiebre y con antecedentes de estro aproximadamente 2 semanas atrás, es presentada en la clínica Breeder Vet (Santiago de Chile). Se practicó un examen clínico de rutina, registrándose los siguientes parámetros fisiológicos: Temperatura corporal: 39.0 °C, Frecuencia cardiaca: 80 lat./min, Frecuencia respiratoria: 28 resp/min, Tiempo dellene capilar: 2s, Pulso: 80puls/min, Presión arterial sistólica: 120 mm Hg y Presión arterial diastólica: 80 mm Hg. En el examen ecográfico abdominal se constató un útero con leve engrosamiento de pared y con contenido hipoecoico de regular cantidad en su interior, con aspecto característico de estructuras circulares (Figura 1). En el hemograma y perfil bioquímico se observó leucocitosis, monocitosis yneutrofilia, sin cambios importantes en la bioquímica sanguínea.

Figura 1 Perra hembra, Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, presentada a consulta por secreción vaginal purulenta y decaimiento general. En la ecografía abdominal se observa útero con aspecto de estructuras circulares pequeñas con leve engrosamiento de pared y contenido anecoico en el lumen del órgano 

Considerando el valor genético de la hembra, se optó por un tratamiento médico que consideró la administración de 2.25 ml, vía intramuscular, de amoxicilina más ácido clavulánico (Mastilac(r), Zoetis, Chile), equivalente a 315 mg de amoxicilina y 8.75 mg de ácido clavulánico como dosis total diaria por 7 días y Metamizol sódico, 2 ml intravenoso, equivalente a 1000 mg dosis total cada 12 horas por día. Además, se realizó fluidoterapia, previa colocación de un catéter intravenoso 20 G, administrándose cloruro de sodio al 0.9%. En el enfoque específico de la patología se utilizó aglepristone (Alizin(r), Virbac, Francia) en dosis de 10 mg/kg peso, cada 24 horas durante 2 días.

Con el propósito de inspeccionar la cavidad uterina, luego de las medicaciones iniciales, se preparó a la paciente para realizar una endoscopía transvaginal bajo anestesia general. La premedicación consistió en Dexmedetomidina 10 µg/kg intramuscular, seguida de inducción con Propofol 1-4 mg/kg intravenoso y mantenimiento con Isoflurano.

El montaje del quirófano se realizó con la paciente en decúbito prono, su extremo caudal hacia el lado del operador, con los miembros posteriores colgando de la mesa. La torre, el monitor y la máquina de anestesia se ubicaron en el extremo craneal del paciente y la mesa arsenalera detrás o a un costado del operador. La torre de imagen que se utilizó fue un equipo Telepack Vet(r) (Storz(r)), el cual tiene incorporado un cabezal de cámara, un procesador de imagen, fuente de luz led y un sistema de grabación de imágenes. Se utilizó una óptica de histeroscopía y/o inseminación transcervical Storz(r) de 43 cm de largo, cuyo ancho de la vaina es cónico de 13.5 a 8 Fr, y en su extremo distal presenta un canal de trabajo de 6 Fr, que permite utilizar instrumental y catéteres de 5 Fr. Tiene dos conexiones Luer-Lock de irrigación en ángulo recto y su dirección visual es de 6°. El catéter es una sonda de inseminación transcervical Minitube(r) de doble abertura en su extremo distal, de 70 cm de largo y 5 Fr de diámetro con un estilete removible que solo se usa para su introducción y un adaptador Luer-Lock en su extremo proximal para ajustar una jeringa de 20 ml.

Respecto a la técnica endoscópica, se ingresó en un ángulo de 70-90° hacia dorsal hasta llegar a la unión vestíbulo vaginal donde se nota un estrechamiento y además se ubica el himen, luego se realizó un cambio de dirección más horizontal desde caudal a craneal, donde se comenzaron a visualizar los pliegues de la vagina. Una vez en la vagina se localizó el pliegue longitudinal dorso mediano situado en el techo de la vagina, el cual continua hasta la porción craneal de la vagina, donde se continua con el cérvix que generalmente se ubica cráneo-dorsal en el fondo de la vagina. Más a craneal, dentro de la misma vagina se ubica el fórnix en forma de saco ciego, en el cual se pudo apreciar secreción mucopurulenta (Figura 2).

Figura 2 Perra hembra, Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, presentada a consulta por secreción vaginal purulenta y decaimiento general. Vaginoscopía con visualización de porción vaginal del cérvix y secreción mucopurulenta en el fórnix 

Mediante cateterización del cuello del útero, bajo visión directa, vía endoscópica, con una óptica de inseminación transcervical y un catéter de 5 Fr, se extrajo abundante material purulento mediante un lavado intrauterino (Figura 3) con suero fisiológico ozonificado con instrumento Ozonizer(r) y se practicó la histeroscopía pos-lavado para ver las características del endometrio (Figura 4). El procedimiento endoscópico tomó alrededor de 30 minutos.

Figura 3 Perra hembra, Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, presentada a consulta por secreción vaginal purulenta y decaimiento general. Lavado uterino, vía endoscópica, con obtención de material mucopurulento desde la luz uterina 

Figura 4 Perra hembra, Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, presentada a consulta por secreción vaginal purulenta y decaimiento general. Histeroscopía con visualización de la pared endometrial pos-lavado con suero fisiológico ozonizado 

En la anamnesis desarrollada una semana posterior al procedimiento endoscópico se destaca un mejor ánimo de la paciente y ausencia de la secreción vaginal. Se realizó una ecografía de control para evaluar el estado del útero, no observándose líquido ni engrosamiento de la pared uterina (Figura 5), concluyéndose de este modo un evidente estado de mejoría de la sintomatología clínica.

Figura 5 Perra hembra, Alaskan Malamute, nulípara, de 15 meses, presentada a consulta por secreción vaginal purulenta y decaimiento general. Siete días después del ingreso a la clínica y posterior al lavado uterino vía endoscópica, en la ecografía abdominal se observa vejiga pletórica y ausencia de estructuras circulares pequeñas con contenido anecoico en el lumen del útero 

DISCUSIÓN

En el caso teriogenológico expuesto, dado el análisis de los recursos diagnósticos empleados, se pudo confirmar la presencia de una piometra de cérvix abierto. La corta edad de la paciente (15 meses) llamó la atención, considerando que diversos reportes coinciden en señalar que la piometra es más frecuente en perras de mediana a avanzada edad (^{Gibson et al., 2013}; ^{Sethi et al., 2020}; ^{McCallin et al., 2022}).

Al considerar el antecedente anamnésico, que indicaba que el cuadro con secreción vaginal purulenta se presentó dos a tres semanas posteriores al estro, se pudo inferir que la paciente se encontraba en el diestro del ciclo estral canino (^{Sánchez, 1999}); momento en que las infecciones endometriales se describen como altamente prevalentes, destacándose que la piometra es una patología diestral (^{Sánchez yArias, 2017}; ^{Hagman, 2022}). Así también, es importante destacar que la piometra de cérvix cerrado presenta una mayor gravedad, especialmente por la respuesta inflamatoria sistémica que conlleva (^{Hagman, 2022}; ^{Yazlik et al., 2022}). En el presente caso, si bien inicialmente aparecen signos de afectación general, estos eran menores dada la condición de cérvix abierto (^{Haas et al., 2016}).

En el manejo médico inicial del cuadro, además de antibioticoterapia se optó por aglepristone (10 mg/kg cada 24 horas), un competidor por receptores de progesterona, que indirectamente induce las contracciones uterinas y la dilatación cervical, facilitando la expulsión del contenido uterino (^{Jurka et al., 2010}; ^{Sánchez y Rojas, 2021}). Por otro lado, considerando el valor genético de la perra y su edad, se procedió a realizar una técnica de mínima invasión, similar a la practicada en la inseminación artificial intrauterina con semen congelado (^{Romagnoli y Lopate, 2014}), realizando un lavado intrauterino con suero fisiológico ozonificado, valorando las propiedades antibacterianas y de regenerador tisular del ozono (O₃) (^{Velio, 2005}).

Si bien existe poca información en la literatura especializada sobre el abordaje de la cavidad uterina en la perra para procedimientos terapéuticos, como el del presente caso, cabe destacar que ^{Watts y Wright (1995}) describen la técnica de canulación transcervical con guía endoscópica para propósitos diagnósticos tales como citología, microbiología e histeroscopía. Estos autores destacan la importancia del estado del ciclo estral de la hembra al momento del examen, resaltando la mayor facilidad de introducción de la cánula en las fases de proestro y estro.

Por otra parte, para el manejo terapéutico de la piometra canina, ^{Funkquist et al. (1983}) y ^{Lagerstedt et al. (1987}) describen una técnica de drenaje intrauterino, consistente en la introducción, bajo anestesia general, de catéteres plásticos de 2.2 mm en la región posterior de los cuernos uterinos, como vías de drenaje, prescindiendo de la irrigación, los cuales quedaron entre 5 y 15 días hasta la evacuación del contenido. Las hembras bajo este manejo (9/12) recibieron tratamiento antimicrobiano sistémico con sulfas, reportando 75% de éxito con este manejo. En el presente reporte, el enfoque terapéutico del presente caso, basado en la aplicación de una técnica mínimamente invasiva para el vaciamiento del exudado endometrial, como la endoscopia transcervical, entrega una opción viable de manejo médico para casos de piometra de cérvix abierto en hembras caninas de valor reproductivo.